突发腹痛、便血，当心缺血性结肠炎

      老年人，特别是女性慢性便秘患者，如果突然出现腹痛并在24小时左右出现大便带血、血便或血水便，应警惕可能是缺血性结肠炎，而不是大家常说的痔疮或者大肠癌。

       缺血性结肠炎按照缺血程度和症状可分为坏疽型、缺血狭窄型和一过性结肠炎型。约有1/3缺血性结肠炎是一过性结肠炎型。主要症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，进食后加重。腹痛时大多伴有便意。大部分患者可在24小时内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。典型临床特征是“两快”：缺血改善后，腹痛、便血症状消失快，肠道水肿瘀斑等消退快。轻症一般没有发热、白细胞升高等。去医院就诊时腹痛可能已经不严重了。除了常规检验，结肠镜检查是诊断缺血性结肠炎和排除其它病变的金标准。内镜表现大体上分三期：急性期的结肠黏膜水肿,呈片状红斑伴黏膜下淤点状出血,肠腔内可见血性液体,结肠袋皱襞可以增厚,重者可见黏膜坏死灶,有些可以表现为肿块样，酷似结肠肿瘤。病变部位与正常粘膜有明显的分界。超过3天后进入亚急性期，以溃疡形成为特征,溃疡成纵行或蛇行分布,边界清楚,可长达3～4cm,宽1～2cm,周围黏膜水肿、充血、散在糜烂及点片状浅溃疡,溃疡多沿肠系膜侧分布。持续2周至3个月进入慢性期，表现为水肿消失,溃疡逐渐变白,上皮逐渐增生,通常6周内愈合。

       缺血性结肠炎常发生在有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病、肿瘤和慢性便秘等基础疾病患者。感染、严重脱水、长时间慢跑等引起结肠血供不足均可以诱发。长期服用一些药物是引起肠道缺血的重要因素。可能引起缺血的药物有口服避孕药、利尿剂、甲基苯丙胺、可卡因、洋地黄、干扰素、纳拉曲坦、舒马曲坦、儿茶酚胺类、金制剂、阿洛司琼、达那唑、麦角、氟他胺、替加色罗、加压素及非甾体类抗炎药等。

       年轻人发生缺血性肠炎相对较少，病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾。长跑后发生急性腹痛可能与肠道缺血有关。

       结肠发生缺血的临床病理表现由缺血的部位、程度和个体对缺血的耐受有关。结肠血供丰富，各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，从回盲肠至乙状结肠形成完整的动脉弓。脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处边缘动脉少，因此是发生缺血的最常见部位。由于直肠为双重供血，很少见到直肠黏膜改变。边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血。因此一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层和粘膜下层。约29%的右半结肠缺血时伴有闭塞性肠系膜上动脉疾病，高于其它部位的3倍，因此，对于右半结肠缺血应行血管造影来判断肠系膜上动脉闭塞程度，及时采取相应的措施。

       约半数以上缺血性结肠炎临床表现为轻度，1/3为中度，重度不足1/10。轻度缺血性结肠炎需要调整饮食，少食多餐，避免进食过多或进食不易消化的食物。进食后腹痛症状明显的患者，可以尝试要素饮食或肠外营养。病程通常为1～3月，大多不留后遗症。中重度患者需禁食、肛管排气、补液、抗感染，根据情况可以应用血管扩张药物，如罂粟碱、前列地尔或丹参等，约半数可在24～48小时内缓解，1～2周病变愈合，严重者3～6个月愈合。重度结肠炎保守治疗如不能改善症状，且患者腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，提示肠坏疽，则需手术治疗。由于缺血性肠炎3年复发率高达15%,少部分患者可以出现慢性结肠炎表现，因此定期结肠镜检查随访是有必要的。

参考文献：

1.2011老年人缺血性肠病诊治中国专家建议.

2.吴本俨.不断提高对缺血性肠病诊断的认识. 中华保健医学杂志,2012,14(6):423-425.

3.杨 丽,刘 鹏,杨瑜明.缺血性肠炎临床诊断及误诊原因分析.胃肠病学和肝病学杂志，2011,20(12):1122-1123.

4.The pathophysiology,presentation and management of ischaemic colitis: a systematic review. World J Surg,https://doi.org/10.1007/s00268-019-05248-9.