【肌腱/韧带损伤】肩袖损伤的关节镜修复技术

▌手术指征

年轻(<65岁)的有症状的急性全层肩袖撕裂患者，并且有较好的肩袖肌肉质量(Goutallier分级< 2)，行肩袖修复。

保守治疗无效的慢性症状性肩袖撕裂。要注意一些肩袖部分撕裂(关节面或滑囊面)的患者，或是慢性撕裂急性发作(原有肩袖退变、脂肪浸润等病变，因轻微外伤后出现急性症状)的患者。

▌手术技术

➤ PASTA-关节侧撕裂

麻醉下检查以评估其活动度的降低。沙滩椅位(图3)，肩关节表面做标识以便做标准的后侧、前侧、外侧入路，必要时选择前外侧及后外侧入路(图4)。开始必须进行关节镜探查以评估关节内的其他病例改变。然后探查肩袖。一旦确认关节侧部分撕裂(图5)，首先小心清创撕裂口。清理后可以清楚的看到撕裂。累及50%的止点或>6~7mm的肌腱厚度需要修复。用0号PDS缝线穿入肌腱以使撕裂在肩峰下间隙内可以辨认。安放工作套管，进入肩峰下间隙并清理滑囊，必要时可以做肩峰下减压。确认滑囊面没有撕裂。

图3：标准沙滩椅位并配有气动上肢支架

图4：标准前侧、外侧、后侧入路以及必要时使用的前外侧及后外侧入路

图5：关节侧部分撕裂的修复

➤滑囊侧部分撕裂：

大部分的滑囊侧部分撕裂患者都有完整的关节侧肌腱附着，但如果保守治疗无效或撕裂累及50%的大结节止点，均需要手术修复。小的翘起的撕裂，可以使用一种类似张力带的褥式缝合或缝线结将其拉回到单个外侧锚钉上。较大的撕裂可能需要2根缝线，如有必要，需要更多的锚钉。手术技术、体位、器械与下面描述的双排固定方法相同。滑囊侧撕裂如果累及60%-90%的肌腱厚度，则需要使用双排固定修复。我们发现保留完整的肩袖关节侧部分可以防止进一步撕裂并在治疗开始及被动功能锻炼时减少修复部位的张力。

➤双排固定：

麻醉下检查以评估其活动度的降低。沙滩椅位，患肢固定在气动支架上，肩部标记解剖位置。标准的后侧、前侧、外侧入路，必要时选择前外侧及后外侧入路(图4)。先关节镜探查关节内病变。如有必要，可以经皮标记肩袖损伤位置。一旦关节内探查完成，关节镜向肩峰前外侧角进入肩峰下间隙。常规的清理以扩大肩峰下空间，清楚显示撕裂边界。

关节镜自后侧入路移到外侧入路，以可以鸟瞰撕裂。用组织抓钳辅助，我们可以评估撕裂的大小，肌腱移动度并且设计修复方式。同时可以做适当的松解以改善肩袖移动度。

可以先用18号腰穿针先在肩峰外侧标定锚钉位置。标准的置入技术，包括止点新鲜化、钻孔、攻丝等，植入锚钉。我们的内侧锚钉放在关节边缘。我们通常使用前入路作为观察入路，外侧入路作为工作入路，必要时根据需要调整入路。可以附加前外侧或后外侧入路帮助管理缝线或关节镜检查。

我们使用缝合器械使每对缝线都穿过肌腱。全部缝线都穿过肌腱后拉紧打结。缝线的尾端及部分相连的纤维可以在大结节外侧使用无结锚钉压紧(图6)。

图6：外侧入路观察双排修复固定肩袖撕裂

▌康复计划

我们的术后康复治疗方案根据不同的撕裂类型、大小、组织质量、修复能力 和病人个体因素(年龄、合并症、吸烟等等)而进行调整。

部分撕裂(无论是滑囊侧还是关节侧)、 < 1公分的小型撕裂的患者，在一周内休息，以允许软组织修复、或者进行一些基础的物理治疗。虽然小撕裂有更好的愈合率，于此相关的肩关节僵硬的风险是促进加速康复的原因。6周以内被动活动，6周后开始主动活动。至少12周内不进行力量练习。

早期的功能和活动度锻炼、病人教育、活动水平调整、家庭锻炼的依从性等等影响康复，必须达到防止僵硬与肩袖愈合之间的平衡，我们的所有努力都是为了全面康复。