最常见的脊柱肿瘤——脊柱转移瘤

临床上半数以上的脊柱肿瘤为转移瘤，脊柱转移瘤是最常见的脊柱肿瘤。最早出现的症状是病变平面的胸背或腰背痛，呈间歇性，一般比较轻微，常不引起注意，仅给予对症治疗，后逐渐变为持续性剧痛。在疼痛出现不久，即有运动减弱，最初感步态不稳，一侧或双侧下肢发僵，有时出现痉挛。同时还可出现尿急、尿频、尿潴留或尿失禁。位于颈椎者，如压迫上位颈神经根，可引起枕区疼痛；压迫颈4神经根可引起颈系带样疼痛；压迫下位颈神经可引起臂痛和手指痛，在咳嗽及用力时疼痛加重。胸椎转移瘤最容易出现截瘫，患者可以截瘫为主诉就诊。位于腰2以下者仅出现马尾神经症状。脊柱查体发现患处压痛和叩击痛，活动受限，颈、胸椎病变节段以下有不全或完全瘫痪。
X线检查脊柱常为多发转移，且常合并肋、胸、肩、髋等骨骼的病灶。除少数成骨性转移瘤如前列腺癌转移有成骨反应外，最常见的是溶骨性破坏，最早表现为轻度骨质疏松，以后在疏松区内有针尖大小如虫蛀状的溶骨区，这些小的溶骨区互相融合形成大的骨质缺损，边界模糊不清，可破坏骨皮质在软组织内形成肿块，但很少越过关节软骨，在骨质的边缘一般无骨膜反应，发生病理压缩骨折后，通常也不形成骨痂。脊柱转移瘤的早期病变，除非有成骨反应和皮质破坏，一般在X线片上不易发现，常在发生病理骨折后才作出诊断。椎体病理压缩骨折的形式多为前后一致性塌陷，也可为侧方塌陷或呈楔形变，压缩椎体的横径或前后径有时较正常为宽。有时椎体内可见挖空状骨质缺损，但椎间隙常正常。有时椎弓亦受累，椎旁出现球形软组织影。CT能准确显示椎骨不规则的溶骨性破坏，显示脊髓与神经根受压与浸润情况。MRI敏感性高，有助于确定转移瘤的部位和范围，是对脊柱肿瘤最为准确的检查手段。ECT可以早期发现脊椎的转移病灶。化验检查除贫血和血沉增快外，碱性磷酸酶一般有不同程度的升高；前列腺癌转移到脊柱时，酸性磷酸酶也明显升高。
脊柱转移瘤如已发现原发病灶，诊断较容易。但半数以上的原发灶隐蔽，常需经活体组织检查才能确诊。多发性转移瘤应与多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等相鉴别。单发性转移瘤应与骨肉瘤、骨嗜酸性肉芽肿、恶性淋巴瘤或骨巨细胞瘤相鉴别。
脊柱转移瘤的治疗原则如下：
一、积极治疗原发肿瘤：若原发肿瘤仍在，或未经治疗，或治疗后又复发，均需积极治疗原发肿瘤，否则转移瘤的疗效将受到影响，且可出现新的转移灶。原发肿瘤尚未发现的，应积极寻找并处理原发肿瘤。
二、综合治疗转移瘤：
①化疗：各种不同类型肿瘤有其各自敏感的化疗药物。最常见的乳腺癌转移大部分对激素治疗效果良好，某些单一药物如5-氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺均有一定疗效，但以联合化疗为佳，如VPCAF方案。前列腺癌转移激素疗法或结合去势，80%可疼痛缓解。阿霉素、氯乙环亚硝脲、环磷酰胺、甲氨蝶呤、顺铂等药物均有效，联合使用更佳。肺癌转移联合运用博莱霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、长春新碱、5-氟尿嘧啶、甲基芐肼等，总反应率为60%~80%。脊柱转移瘤化疗能缓解或解除疼痛，但效果不能持久。
②放疗：不论单发或多发转移灶均可行局部放疗，抑制肿瘤生长，缓解症状。
③激素治疗：有些脊柱转移瘤，如乳腺癌、前列腺癌可能具有激素受体，与女性、男性激素有关，直接针对这些受体的治疗是有效的。
④免疫治疗：干扰素对一些癌症有效，若与化疗和放疗联合使用，效果更佳。有的空腔部位可局部注射。
⑤靶向治疗：对于乳腺癌、黑色素瘤、特殊类型的肺腺癌、肾癌脊柱转移瘤患者，靶向治疗具有较好的临床疗效。
⑥手术治疗：手术目的为提高有效生存期的生活质量—缓解症状，稳定脊柱，改善瘫痪，延长生命。骨水泥注射对于脊柱病理性骨折和疼痛是极为有效的治疗方法。
三、对症支持治疗：不论综合治疗有无效果，伴随症状均需要对症处理。如给予NSAIDs和护胃药，地舒单抗、双膦酸盐、降钙素，输液输血、补充营养和维生素，维持水电解质平衡，改善器官功能等。