2009年中国Ⅰ期睾丸精原细胞瘤治疗指南初稿（原创）

    按照最新的睾丸肿瘤分期标准，仍有约15～20％的Ⅰ期精原细胞瘤病人存在腹膜后亚临床转移性病灶，行根治性睾丸切除术后肿瘤仍有可能复发[1]。复发中位数约12个月，复发可发生在术后5年后[2]。因此对多数Ⅰ期精原细胞瘤患者在根治性睾丸切除术后应采取相应干预措施以降低复发率。 南京鼓楼医院泌尿外科燕翔

观察随访　　

    虽然对Ⅰ期精原细胞瘤患者在行根治性睾丸切除术后进行观察随访是合理的，但要求患者有一定的经济能力和较好的长期随访依从性，特别是5以内需严密随访。随访方案参见（随访部分），随访的患者总生存率可达97％～100％[3,4]。随访中复发的精原细胞瘤，由于70％肿瘤病灶较小，可采用单独放疗的方法。其中20％的放疗患者再次复发，此类患者需要行补救性化疗。

辅助性放疗　

    由于精原细胞瘤对放射线高度敏感，临床上绝大多数中心推荐把低剂量主动脉旁辅助性放疗作为Ⅰ期精原细胞瘤的标准治疗方案[5,6]。针对主动脉旁区域或主动脉旁联合同侧髂腹股沟区域的中等剂量（20～24Gy）照射，即可把肿瘤复发率降至1～3%[7,8,9,10]。经过照射后，几乎所有的复发病灶首现发生在照射野之外（膈上淋巴结或是肺内）。不推荐预防性纵隔照射[7,8,9,10]。 大量的临床数据表明，主动脉旁剂量20Gy与30Gy放射治疗对Ⅰ期精原细胞瘤的复发率无显著差别[8,11,12,13]。英国医学研究委员会(MRC)的研究发现，相对于联合同侧髂腹股沟区域的放疗，仅行主动脉旁区域的辅助放疗可产生最小毒性和理想的无瘤生存率，特别是在前18个月里的精子计数明显高于联合区域放疗[8]。 术后一个月内早期进行放疗[12]。每次放疗剂量及总放疗时间主要取决于患者的耐受情况。主动脉旁照射野为：上起T11上缘，下至L5下缘，野宽9～10 cm。右侧睾丸肿瘤的照射野参照人体中线，左右对称。左侧睾丸肿瘤的照射野向左移1 cm。髂腹股沟区照射野为：上缘与腹部野下缘间隔2 cm，下缘平阴茎根部上缘，野宽10 cm，内侧过中线2 cm。主动脉旁照射野以中平面计算深度量，髂腹股沟区照射野以前后径1/3计算深度量，每次组织量可在1.8 Gy左右，在3～4周内完成全部剂量[6]。 放疗常见的副作用有：消化不良，消化性溃疡，肠炎，慢性胃炎，生精抑制及不育，心血管毒性，放射野内继发恶性肿瘤（白血病和肺、膀胱、胃肠道等肿瘤）。以上副作用和放疗的剂量有关，照射量低于25 Gy时的副作用发生率明显减小 [7,14,15,16]。放疗时进行阴囊保护具有积极意义，可防止对侧睾丸的毒性损害[12,17]。

辅助化疗

    近年来化疗在睾丸肿瘤治疗中的地位得到广泛肯定。研究发现单周期卡铂辅助化疗（浓度-时间曲线下面积，AUC＝7）与辅助性放疗相比，其肿瘤复发率、复发时间及平均随访4年后的生存率未见明显差异[18]。因此对于1期精原细胞瘤，相比监测与放疗，单周期卡铂辅助化疗也是一种选择[3,4,18]。单剂量卡铂剂量=7×(肾小球率过滤[GFR，ml/min]+25)mg。两周期卡铂辅助化疗可以进一步将复发率将至1－3％[19,20]，但需要更的临床资料来证实。临床上对精原细胞瘤是否存在非精原细胞瘤成分需做出充分的评估。血清标记物水平明显提高时应怀疑含有非精原细胞瘤成分。有人认为对于分期为ⅠS的精原细胞瘤更适合辅助化疗[21]。 联合放疗和化疗 多数研究认为，联合放疗和化疗仅能提高晚期病例的生存率[12]。因此对于Ⅰ期精原细胞瘤在根治性睾丸切除术后一般不推荐立即进行联合放疗和化疗。 腹膜后淋巴结清扫术(RPLND) 在一项对精原细胞瘤Ⅰ期行放疗和RPLND进行对比的前瞻性的，非随机研究中，RPLND作为初次治疗的腹膜后肿瘤复发率（9.5）更高一些。因此这种治疗不被推荐[22]。 据风险调整的个体化治疗 根据肿瘤体积是否大于4cm、是否侵及睾丸网，Ⅰ期精原细胞瘤患者又可分为肿瘤转移高危组和低危组，两者肿瘤转移的风险分别为32％和12％[23]。有学者建议对高危组Ⅰ期精原细胞瘤辅助单剂量卡铂化疗，可将复发率降至3.3％[24]。

   Ⅰ期精原细胞瘤治疗的推荐建议： 1 对于随访依从性好、有相应经济能力的Ⅰ期精原细胞瘤患者，如果患者同意且具备完善的医疗条件，在行根治性睾丸切除术后可予观察随访。 2 推荐对Ⅰ期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后进行主动脉旁区域或主动脉旁联合同侧髂腹股沟区域的中等剂量（20－24Gy）辅助放疗。 3 单周期卡铂辅助化疗（AUC =7）方案可推荐为放疗和观察随访的替代方案。

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