股骨颈骨折

股骨颈骨折约占全部骨折的3.58%，在老年人中很常见。同时，青壮年患者人数也在逐年增加。外伤或摔倒后，病人髋部疼痛，不敢活动髋关节，不能站立及行走，应考虑股骨颈骨折的可能性。检查时可见病人受伤侧下肢外旋畸形。局部有压痛、叩击痛，搬动下肢时，疼痛明显加重。股骨颈骨折的治疗主要根据骨折的类型、病人的年龄、身体情况以及医院的条件、技术力量等来选择最佳治疗方案。骨折有如下几种分类：（1） 按骨折线部位分为头下型、颈中型、头颈型、基底型；（2） 按骨折线方向分为外展和内收型两种；（3） 按骨折移位程度分不完全骨折、完全骨折无移位、完全骨折部分移位、完全骨折完全移位。 浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

股骨颈骨折后怎么办？

一般而言，基底骨折、外展型骨折、不完全和完全无移位型或嵌插型骨折均考虑使用牵引治疗，骨牵引和皮牵引。身体情况不适合手术的病人，也可以用这种方法治疗。受伤下肢固定约8周后，根据患者的具体情况开始功能锻炼。保守治疗方法的缺点是卧床时间长，容易引发由此带来的许多并发症。手术分为两类：（1） 复位内固定；（2） 人工股骨头置换术。前者主要用于骨折部位于股骨颈的基底部，闭合复位成功的病人。可选用的固定物包括三翼钉、多针固定、DHS等。人工股骨头置换用于60岁以上，以及骨折移位严重或粉碎型骨折和骨折线紧靠股骨头下的病人。用金属的人工股骨头替换原有的生物股骨头，恢复活动和力学传导。对于年轻人的股骨颈骨折的处理应强调积极、早期的复位，减少以后股骨头缺血坏死的发生率。手术应尽早实施，固定要牢固可靠，以便早期负重活动。虽然股骨颈骨折治疗方法较多，但医生应根据病人的情况和骨折的状况来进行选择，尽量达到功能康复满意，而卧床时间又短的要求。

随着对股骨颈骨折诊治和理论研究的不断深入，人们越来越多的认识到：积极的手术治疗可大大提高病人的生活质量，延长病人的生命！而多枚空心加压螺纹钉固定股骨颈骨折则是目前主要提倡的方法。术后即穿“丁”字鞋，外展位患髋及患膝制动。除应用抗生素之外，应用改善微循环的药物。其他注意事项同一般骨折手术后处理。

骨折内固定还是人工关节置换术？

对于绝大多数股骨颈骨折病人，戴克戎[1]等认为有效的内固定术仍应作为新鲜股骨颈骨折的首选治疗方法。王满宜 [2]亦认为对于新鲜股骨颈骨折首先应考虑解剖复位，使用可靠的内固定。Haidukewych GJ[5]等认为股骨颈囊内骨折手术方式应根据患者条件（年龄比骨折移位程度更重要）进行选择，对于70岁以下患者，不论骨折移位与否，均应先用松质骨螺钉固定；对70岁以上、有移位患者，则首先考虑关节置换术。特别是对于股骨颈头下型骨折病人更应尝试解剖复位坚强内固定，理由如下：

(1)虽然人工关节置换可以尽快活动肢体和部分负重，减少卧床并发症。但是，随着内固定材料的发展和手术技术的不断提高，当代的内固定完全可以满足以上要求。骨折愈合率也大大提高。目前多数文献报道股骨颈骨折术后愈合率为85%-95%，Cassebaum93%[4]，Asnis96%[4]。本组骨折术后愈合率92.8%，但由于病例少，有待进一步探讨。

(2)虽然高位骨折发生股骨头缺血坏死率高，但只有不到50%的病人因症状需要进一步治疗[2]。

(3)虽然面临骨折不愈合，但就囊内骨折而论，骨折部位对愈合无明显影响，或很少影响[3]。且这部分病人包括非高位骨折病人。同时，接受的治疗也不全是人工关节置换。

(4)人工关节置换创伤及失血相对要大，面临可能的翻修，也不是一劳永逸的。

当然，若无法满意复位及牢固固定或病人全身情况差，估计无法耐受再次手术，或患有精神疾患不能配合的病人我们选择人工关节置换。另外，对于65岁以上病人可根据以上情况作出个性化治疗方案。具体的相对适应征和绝对适应征请参见《凯氏手术学》第8版，国际上对此予以承认。

股骨颈骨折复位内固定的原则？

股骨颈骨折复位内固定的原则：是早期微创解剖复位，合理多枚钉固定。早期或急症手术有利于尽快恢复骨折后血管扭曲、受压或痉挛；最大程度的解剖复位可获得最大程度的接触面积，有利于股骨头血运重建，是内固定成功的重要条件；牢固的内固定特别是近年来广泛流行的多枚空心加压螺钉内固定取得良好手术效果。本组使用多枚空心加压螺钉内固定取得良好手术效果亦证实这一观点。

术中是否需要骨科牵引床？

术前必要的牵引及术中良好的麻醉是获得解剖复位的前提，而解剖复位是内固定成功的重要条件。有些医生放弃了以前借助骨科牵引床复位的方法。觉得此方法不利于灵活调整患肢的位置，患髋活动受限，不能充分选择各种不同的复位方法，牵引不确实。而仰卧于普通手术台上，则可以利用Whitman法牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位。更为重要的是若此方法复位欠佳，还可选择改良的Whitman法，即屈髋屈膝90。位牵引。适当内旋或外旋患肢纠正后倾或前倾，获得最大程度的满意复位。但是我们医院目前的常规做法还是骨科牵引床，并进行原位固定。我们的观点是：骨折局部的即时稳定性，要比反复复位以后得到的解剖复位更重要！

为什么股骨颈骨头下型和明显移位骨折首选人工髋关节置换术？

病人年老体弱，伤前可能就患有高血压、心脏病、糖尿病等，骨折后长期卧床，又容易引起一些危及病人生命的合并症如肺炎、血管栓塞、心力衰竭、脑血管意外、精神失常、泌尿系统感染、褥疮等。20世纪之前，由于治疗仅以卧床为主，病人往往死于上述并发症，以后逐渐使用了内固定技术，使骨折愈合率及卧床问题进一步改善，但仍有一部分骨折难以治愈。或即便是骨折已经愈合，由于骨折后股骨头血供不足，股骨头坏死乃至塌陷的发生率很高，可达20-40%，尤其是股骨颈骨折头下型者和明显移位者，出现不愈合和股骨头无菌性坏死的机率更高。临床上股骨头坏死出现的时间：最早在伤后2个月，最晚在4年。部分比较积极的医生认为：即使骨折愈合了，髋关节功能也仅约50%病人可获得满意疗效，还有一部分病人出现创伤性髋关节炎，所以对明显移位或头下型骨折，保守治疗和其它手术治疗均难于愈合，股骨头也极易坏死，莫不如行人工股骨头置换术。这样既解决了长期卧床带来的一系列问题，又不存在股骨头坏死，骨不愈合问题，且病人髋关节功能恢复好，所以对此类骨折应选择人工股骨头置换术。

股骨颈骨折（内固定术后）如何康复？--吕铮方案

1. 早期：炎性反应期（0－1周）

目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。

功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且骨骼断端的连接尚较为脆弱。故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。

髋关节外展中立位放置患肢：避免髋内收动作（交叉腿等）！平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身！向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位！侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位！

不得过多行走！行走中扶双拐，患腿绝对不得受力负重！更不应以行走作为练习方法！

术后患肢摆放于伸直位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢预防肿胀。

（1）麻醉消退后开始活动足趾及踝关节，如可能，即开始踝泵练习：通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分／组，1组／小时。此练习对于预防肿胀及深静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义，应认真练习。

（2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。

（3）术后3天：开始CPM练习

CPM，2次/日，30分钟/次，练习后即刻冰敷30 分钟（角度在无或微痛情况下逐渐增大）由医务人员指导完成。整个运动过程中保持髋关节外展中立位！

活动度等关节有活动的练习后即刻冰敷20分左右，如平时（站立、行走后）有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷3-5次/日。

2. 初期：（2—4周）

目的：加强活动度及肌力练习。髋关节屈曲角度未达到90°前，绝对禁止正常姿势坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！

（1）开始直抬腿肌力练习：

10—20次/组，1—2组/日。

（2）开始主动关节屈伸练习（在无或微痛及骨折稳定的前提下）：

主动髋屈伸练习：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。见附录1—图13。

（3）加大CPM练习角度：

如骨折愈合良好，力求在4周左右膝关节屈曲达120°，髋关节屈曲角度接近90°。

（4）开始下地扶拐行走：如无痛，患腿可部分负重（小于1/4体重），注意保护！不得摔倒！

3. 中期：（5周—3个月）

目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。通过X光检查确定是否可以开始负重！

（1）负重及平衡练习：（必须在骨折愈合程度允许的前提下）

负重及平衡：

随骨折愈合的牢固程度，负重由：1/4体重－1/3体重－1/2体重－2/3体重－4/5体重－100%体重逐渐过渡。可在平板健康称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐至可达到患侧单腿完全负重站立。5分/次，2次/日。

（2）继续加强关节活动度练习：（必须在骨折愈合程度允许的前提下）

坐位抱腿：

开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。在髋关节感到疼痛处保持5-10分/次，1-2次/日。

（3）有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20-30分/次，2次/日。

（4）开始腿部肌力练习

后抬腿练习：

30次/组，4-6组连续，组间休息30秒，2-3次练习／日。

俯卧位抗阻屈膝：

10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。

抗阻伸膝练习：

以沙袋或皮筋为负荷在髋关节无痛的活动范围内进行。10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。

（5）提踵练习：

2分/次，休息5秒，3-5次/组，2-3组/日。

4. 后期：（4个月—6个月）

目的：强化肌力及关节稳定。全面恢复日常生活各项活动。如骨折完全愈合，并具备足够牢固程度，即可开始以下练习。

（1）静蹲练习：

随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。

（2）跨步练习：

包括前后、侧向跨步练习，20次/组，组间休息45秒，4-6组连续练习，2-4次练习/日。

（3）患侧单腿蹲起练习：

要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。

股骨颈骨折康复方案（胫骨结节骨牵引保守治疗）

1. 固定期：骨牵引阶段（根据骨折断端愈合情况约8-10周不等）

2. 目的：减轻疼痛，肿胀；早期等长肌力练习。

（1）活动足趾及踝关节，如疼痛允许，即开始踝泵练习。

通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分／组，1组／小时。此练习对于预防肿胀及深静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义，应认真练习。

（2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：

即大腿前方及后方肌肉的绷劲及放松。练习时必须确保牵引的位置，不能移动肢体，不能产生膝关节屈伸动作。大于300次/日。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。

2. 早期：骨牵引拆除后

目的：开始膝及髋关节活动度练习，开始肌力练习。

髋关节屈曲角度未达到90°前，绝对禁止正常姿势坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！

（1）开始直抬腿肌力练习：

伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。

（2）开始主动关节屈伸练习：

在无或微痛及骨折稳定的前提下，动作幅度在刚开始练习时无法达到图解中角度，角度必须逐渐增加。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。如骨折愈合良好，力求在6-8周左右膝关节屈曲达120°，髋关节屈曲角度接近90°。

（3）有条件可以使用CPM练习角度：

如骨折愈合良好，力求在6-8周左右膝关节屈曲达120°，髋关节屈曲角度接近90°。

（4）开始下地扶拐行走：

如无痛，患腿可部分负重（小于1/4体重），注意保护！不得摔倒！

3. 中期：通过X光检查确定是否可以开始负重后

目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。

（1）负重及平衡练习：

必须在骨折愈合程度允许的前提下才能进行。负重由：1/4体重至1/3体重至1/2体重至2/3体重至4/5体重至100%体重逐渐过渡。5分/次，2－3次/日。

（2）继续加强关节活动度练习：（必须在骨折愈合程度允许的前提下）

坐位抱腿：

开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。在髋关节感到疼痛处保持5-10分/次，1-2次/日。

如条件允许，可以使用固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20-30分/次，2次/日。

（3）开始腿部肌力练习：

后抬腿练习：

患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，4-6组连续，组间休息30秒，2-3次练习／日。

俯卧位抗阻屈膝：

10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。并逐渐过渡至“立位抗阻屈膝”。

抗阻伸膝练习：

以沙袋或皮筋为负荷在髋关节无痛的活动范围内进行。10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。

提踵练习：

2分/次，休息5秒，3-5次/组，2-3组/日。

4. 后期：骨折完全愈合，并具备足够牢固程度，即可开始以下练习。

目的：强化肌力及关节稳定。全面恢复日常生活各项活动。

（1）静蹲练习

随力量增加逐渐增加下蹲的角度（始终小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。

（2）跨步练习

包括前后、侧向跨步练习，20次/组，组间休息45秒，4-6组连续练习，2-4次练习/日。

（3）患侧单腿蹲起练习

要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。

作者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：
1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！

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致谢：感谢高医生和北医三吕医师的无私分享！