对付多囊卵巢综合征的持久战

    一个青春年华的少女或姑娘，仅仅是因为月经紊乱就医，经检查诊断为PCOS，就要面对可能将发生的生殖障碍和健康问题，无论是患者、患者家长还是医生，这都是个沉重的话题。之所以沉重，因为由此引出的内容似乎遥远又近在眼前，似乎虚幻又是现实，不愿面对又不能回避。与其躲不过不如面对它，索性将PCOS的全貌展现开来认识它、策划与它共舞。就如已知一年有四季，在芬芳绚烂的春天就明白凛冽严冬不可避免，做好应对，仍可激情开出春天的花、有力量结出秋天的果，还可度过平安的冬天。 

                                         第一部分

多囊卵巢綜合徵對女性一生的影響

现在已经认识到PCOS是一种持续患者一生的疾病。PCOS对健康的短期（早期）包括月经不调或继发闭经、肥胖、多毛、不孕、早期并发症如生殖力受损和不良妊娠结局；长期（远期）的影响包括远期并发症糖尿病、高血脂和高血压等代谢和心血管疾病以及肿瘤（如子宫内膜癌）的发生风险增加。

PCOS的主要问题有高雄激素血症和胰岛素抵抗。前者使患者出现多毛、痤疮、毛孔粗皮脂多，后者则使患者体重增加或腰围增粗，两者共同致患者排卵障碍；而无排卵造成月经紊乱或闭经、不孕，长期无排卵易导致子宫内膜癌（我诊治过最年轻的PCOS合并子宫内膜癌的患者仅21岁）。我们的资料显示：青春期PCOS患者的糖尿病前期（糖耐量异常）的患病率约为13%，生育年龄PCOS患者的糖尿病前期患病率约24%（近1/4）；在这些年轻患者中，代谢综合征（包含了中心性肥胖、高血脂、高血压和高血糖多要素的综合征）患病率超20%；PCOS患者妊娠后妊娠期糖代谢异常发生率近50%；还有报道PCOS女性患有妊娠高血压和先兆子痫的风险至少为正常女性的三倍；妊娠糖尿病（GDM）在PCOS患者中的绝对风险率达6%~22%，是正常女性的3-10倍；这些数字都远远高于同龄的普通人群的患病率。这些并发症的发生随着体重增加和年龄增加（病程延长）而升高。体重指数【体重（公斤）/身高（米）平方】（英语简称BMI）超过23组的代谢综合征患病率是BMI23以下组的10倍以上；25岁以上组的代谢综合征患病率是25岁以下组的2.5倍。由此对疾病发展的趋势可见一斑。

                                      第二部分

PCOS患者的全面评估

医生对PCOS患者的诊断除了询问病史、体格检查、B超检查外，还会建议做有关检查了解病情以制定近期和远期的治疗方案。需要对患者进行全面评估，检查应包括以下几方面：

1高雄激素血症/征的评估
1．临床雄激素过多


临床雄激素过多可表现为多毛、痤疮或脱发等，量化的评判标准有国际通用的多毛评分（Ferriman-GallwayScore,FG评分）

2．血清雄激素检测


血清雄激素的可测定种类包括总睾酮、游离睾酮、雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮等，目前大多数临床检验测定总睾酮；测定17羟孕酮（C21H30O3）主要用于鉴别先天性肾上腺皮质增生症；如果总睾酮测定值正常但伴有临床高雄体征时，测定性激素结合球蛋白（Sexhormone-bindingglobulin,SHBG），并据此测算游离睾酮指数（freeandrogenindex,FAI）。

2代谢异常的评估
1.糖脂代谢指标的检测：


如上所述，PCOS患者是糖耐量受损（IGT）和T2DM的高危人群，因此，多个专业学术团体均提议在所有PCOS患者都应行口服糖耐量试验（英文简称OGTT）筛查糖代谢异常；推荐PCOS患者怀孕前应行BMI、血压测量以及口服葡萄糖耐量测定评估。

2.评估心血管疾病患病风险：


任何年龄段的PCOS患者都较其他人群具有更高的心血管疾病危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病以及肥胖的患病率。因此，推荐PCOS患者筛查时进行这些危险因素的评估：血压、血脂水平检测（包括总胆固醇、HDL、LDL、非HDL胆固醇和甘油三酯、ApoB/A1）、腰围、BMI。

3子宫内膜病变的风险评估

PCOS还被认为与肿瘤发生的风险增加有关，如子宫内膜癌等，继发闭经的PCOS女性存在更高的子宫内膜增生和子宫内膜癌风险，目前尚无最佳预测子宫内膜癌的方法，评估是否有子宫内膜癌主要基于异常子宫出血的病史，女性年龄、以及子宫内膜的超声影像。

                                  第三部分

PCOS的治疗
1，调整月经周期（使用周期性孕激素或短效口服避孕药），同时可以预防子宫内膜癌。
2健康生活方式：尤其是有代谢异常的患者，注意饮食控制、坚持锻炼、体重控制。
3抗高雄激素治疗推荐的首选用药是短效口服避孕药。
4有生育要求者行排卵监测、促排卵，有必要的可考虑辅助生殖技术助孕。
5代谢异常的处理：有糖代谢异常的首选二甲双胍，同时强调健康生活方式。
6定期复查监测远期并发症并及时干预。建议PCOS患者应定期筛查糖代谢异常及肿瘤。对于有高危因素者（中心性肥胖，体重增加，和糖尿病及其前期病变等）更应强调长期管理。
                                  第四部分
PCOS的长期管理
已知随患病年限延长和年龄增长，PCOS的远期并发症增加。因此即使患者已解决生育问题，其作为慢性病的长期管理和周期性的再评估远期并发症风险是有必要的。也就是说对付PCOS的“战术”有了，我们还要讲“战略”，那就是通过现代医疗技术控制好病情，防控远期并发症，长期与PCOS“和平共处”。