AHA/ACC和其他机构发布PAD指南更新，重点关注协作护理

AHA/ACC和其他机构发布PAD指南更新，重点关注协作护理

——人们正在争论血管内手术还是手术，但这些患者并没有得到基本的药物治疗或戒烟。药物治疗是该文件的基石：利伐沙班和GLP-1受体激动剂获得了1级推荐。

AHA/ACC和其他机构发布PAD指南更新，重点关注协作护理

——关于《2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周动脉疾病管理指南：米国心脏病学会/米国心脏协会临床实践指南联合委员会报告》

外周动脉疾病(PAD)治疗的新指南鼓励协作性血管护理，以解决健康差距、医学治疗差距、结构化锻炼的需求和良好的足部护理，以及适当的血供重建术以防止肢体丧失。

该文件由米国心脏病学会(ACC)和米国心脏协会(AHA)与其他9个组织合作，是对2016年指南的更新。它还呼吁进行宣传，包括广泛实施非洲发展联盟国家行动计划以及更新的指南建议，以改善成果。

写作委员会主席Heather Gornik医学博士(大学医院哈林顿心血管研究所和俄亥俄州克利夫兰凯斯西储大学医学院)指出：

该指南的基石之一是所有PAD患者，无论他们属于哪个临床亚群，都需要严格的药物治疗。

我们在那里有很多机会，但它没有干预那么诱人。人们正在讨论血管内手术还是外科手术，但这些患者没有得到基本的药物治疗或戒烟。

首次进入指南的药物治疗包括低剂量利伐沙班(Xarelto；推荐用于有症状的PAD患者和血管内或手术血运重建术患者，以降低主要不良心血管事件(MACE)和主要肢体不良事件(MALE)的风险。

在这些指南中首次出现的其他药物治疗包括钠-葡萄糖共转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂，均为1级，证据水平为A级推荐，用于预防PAD合并糖尿病患者的MACE。

对于接受最大耐受性他汀类药物治疗且LDL-胆固醇水平≥70 mg/dL的PAD患者，指南给予PCSK9抑制剂和依泽替米贝2a级推荐。

关注差异

该指南于5月14日发表在《循环》(Circulation)杂志上，涉及PAD的四个临床亚群：无症状PAD(可能有功能损害)、慢性症状PAD(包括跛行)、慢性肢体威胁缺血(CLTI)和急性肢体缺血。它还涉及PAD相关的风险放大因素，这些风险放大因素可能会增加MACE和MALE的可能性。其中包括多血管疾病，定义为存在涉及两个或多个血管床的动脉粥样硬化性疾病。

此外，该文件认识到抑郁症作为PAD的普遍合并症的重要性，与MACE和MALE的风险增加以及其他不良结果(如住院时间和血运重建术后再入院)有关。Gornik及其同事建议使用老年抑郁评分(GDS)和患者健康问卷(PHQ)-9来评估抑郁症。

健康差异是指南扩大关注的另一个领域，认识到健康的社会决定因素与跨种族、民族和收入水平的PAD差异之间的相互关系。它建议以患者为中心的努力来解决其中的一些差异，包括“从被剥夺权利的高危人群中识别出PAD的症状和体征，如下肢活动症状和行走能力障碍，并定期进行彻底的身体检查，包括评估腿部和足部以及评估高危人群的脉搏。”

该指南还强调了纵向随访的重要性，特别是对弱势风险人群，并支持广泛采用PAD护理的高质量措施以及教育和资金支持，这是最近米国心脏协会政策声明中提出的，旨在到2030年将截肢率降低20%。

锻炼和团队护理

自2016年之前的PAD指南发布以来，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)同意为PAD患者提供监督运动疗法(SET)。增加了一个扩展的练习部分。1级，证据A级推荐的SET适用于慢性症状性PAD患者，伴或不伴血运重建术，以改善行走能力、功能状态和生活质量。他们还建议对慢性症状性外周动脉疾病患者进行有组织的社区运动项目和行为改变技术。此外，对于功能性局限性跛行患者，指南给出了1级证据，推荐SET或结构化社区运动计划作为初始治疗选择。

指南委员会指出，尽管有最充分的证据支持SET，但结构化锻炼项目包含了一系列可考虑的选择，包括那些在非临床环境下的项目，如家庭、社区和社区为基础的项目。

Gornik指出：

考虑到给外周动脉疾病患者的传统建议，如多走路并不有效，扩大对这些项目的重视是很重要的。该指南指出，这种类型的建议应该“在缺乏结构化锻炼计划时，在护理中发挥有限的作用”。

我认为另一个令人兴奋的新发现是，在所有PAD疾病中，足部护理的重要性。

因此，不仅仅是预防性足部护理，而且足部护理和足部护理专业人员在管理CLTI患者方面的重要性。

米国足病医学协会合作制定了该指南，其中包括足部溃疡的危险因素以及应包括在足部综合评估中的组成部分和问题。

贯穿新指南的一致主题是协作性血管护理，特别是CLTI的团队护理。根据Gornik的说法，这些建议反映了写作委员会的多专业性质，并认识到有许多不同的方法可以为PAD患者提供护理。

她补充指出：

药物治疗，血管重建专家，血管内手术，也许两者兼而有之；足部护理专家，伤口愈合专家，这些人对未来能穿鞋的脚，有功能的肢体和假肢都有自己的见解。你希望所有这些人一起努力，尽可能多地挽救病人的肢体，这样他们就有了良好的功能结果。

虽然无症状的PAD患者可能不需要整个团队，但Gornik和指导委员会表示，对于那些疾病最严重的患者来说，合作护理是必须的。

话虽如此，根据患者个人情况的复杂性，团队的一些排列可能会参与患者的护理。

为了让我们在PAD的结果上取得进展，我们真的需要共同努力，这在历史上并不好。

附：概要与部分图表

目的：《2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周动脉疾病管理指南》为指导临床医生治疗下肢外周动脉疾病的多个临床表现亚群(即无症状、慢性症状、慢性肢体威胁缺血和急性肢体缺血)提供了建议。

方法：从2020年10月至2022年6月进行了全面的文献检索，包括在PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、CINHL Complete和其他与本指南相关的选定数据库中以英文发表的人类受试者的研究、综述和其他证据。在2023年5月同行评审过程中发表的其他相关研究也由写作委员会考虑，并酌情添加到证据表中。

结构：“2016年AHA/ACC下肢外周动脉疾病患者管理指南”的建议更新了新的证据，以指导临床医生。此外，针对外周动脉疾病患者的综合护理提出了新的建议。

原文表3：将米国心脏病学会/米国心脏协会推荐等级和证据水平应用于患者护理中的临床策略、干预、治疗或诊断测试*(2019年5月更新)

原文图1：PAD的临床亚群。ALI为急性肢体缺血；CLTI，慢性肢体缺血；以及PAD，外周动脉疾病。

原文图2：PAD诊断检测算法。*如果尚未执行。颜色与表3对应。ABI为踝臂指数；CLTI，慢性肢体缺血；CTA，计算机断层血管造影；GDMT，指导管理和治疗；磁共振血管造影；PAD，外周动脉疾病；PVR，脉搏容积记录，SPP，皮肤灌注压；TBI，趾臂指数；TcPO2，经皮氧压。

原文图3：健康差异和PAD相关风险放大因素增加MACE和MALE的风险。MACE提示重大心血管不良事件；MALE，主要肢体不良事件；以及PAD，外周动脉疾病。

原文图4：PAD的医学治疗和足部护理。颜色与表3对应。Afib表示心房颤动;BID，每日2次；CLTI，慢性肢体缺血；DAPT，双重抗血小板治疗；PAD，外周动脉疾病；SAPT，单抗血小板治疗；SARS-CoV-2，即严重急性呼吸综合征冠状病毒2；和静脉血栓栓塞。

原文图5：跛行(慢性症状性PAD)的血运重建算法。颜色与表3对应。GDMT表明有指导的管理和治疗；PAD，外周动脉疾病；QOL，生活质量。

原文图6：CLTI护理的组成部分。CLTI提示慢性肢体缺血。

原文图7：CLTI的管理算法。颜色与表3对应。CLTI表示慢性肢体威胁缺血，GDMT，指导管理和治疗；PAD，外周动脉疾病；QOL，生活质量。

原文图8：ALI诊断与管理算法。颜色与表3对应。ALI为急性肢体缺血；CV，心血管疾病；还有ECG，心电图。