JAHA:个体化术后抗凝遏制下肢截肢

JAHA: 个体化术后抗凝遏制下肢截肢

Anahita Dua女士(米国波士顿)在英国和爱尔兰血管学会(VSGBI)年度科学会议上(2023年11月22-24日，爱尔兰都柏林)关于预防截肢创新方法的演讲中警告说：“如果我们不尽快找到正确的术后血栓预防方案，我们将看到越来越多的截肢。”

最后附：

JAHA: 利用黏弹性数据预测外周血管血运重建后的动脉血栓事件（通讯作者：Anahita Dua）

Anahita Dua是哈佛医学院外科副教授、麻省总医院血管外科医生，她指出：

糖尿病是血管界一个日益严重的问题。因为我们的糖尿病药物发挥了作用，我们照顾这些患者的方式也越来越好，他们活得更长了，所以我们看到了更多这样的患者。

在会议上，杜瓦指出，患病率的上升将伴随着相关并发症数量的平行增加，特别是我们作为一个社会可能以前没有处理过的并发症。而且，更糟糕的是，我们对这些‘别无选择’的患者没有任何帮助。

她强调了一个特别值得关注的问题：足部微血管播散（microvascular dissemination of the foot）。

米国哈佛医学院 与 麻省总医院

Dua的演讲题目是“全力以赴拯救生命和肢体”，首先关注的是深静脉动脉化(deep venous arterialisation, DVA)——据演讲人说，这是一项“正在席卷世界”的新技术。

她首先指出了一些误解：

观众中会有一些人会对他们的朋友说，‘我们在80年代就做过这个’。不，你没有，我保证。你在80年代做了一些被称为这种东西的版本，但是事情已经改变了，因为技术和医学发生了变化。

因此，这并不是一个新概念，演讲者强调，事实上从1881年就有尝试的报道。然而，在20世纪70年代取得了一项“重大突破”后，她说这项技术失宠了，“因为它并没有真正以它应有的方式工作。”据Dua说，这有多种原因。“我们受到缺乏技术、缺乏支持和缺乏患者的困扰。”

主讲人强调了关于该技术新迭代和改进的一些数据，首先提到了她作为研究者参与的 PROMISE II试验。虽然无截肢生存率是主要终点，但Dua关注的是保肢率，在除了截肢之外可能别无选择的患者中，保肢率为76%。

这时，演讲者将观众的注意力转向了另一项研究——CLariTI，该研究旨在阐明米国的“真实世界”截肢率。作者报告说，在这项对米国全国22个研究中心的180例患者进行的研究中，高达73%的截肢患者没有进行诊断性血管造影，54%的患者没有尝试进行血运重建。Dua强调：

我们需要确保（米国）全国所有这些患者都得到相同水平的护理。

演讲者继续说，在被告知没有常规的挽救方案和/或接受过两次失败的血运重建的患者中，1年的保肢率为48%——用Dua的话来说，“就像抛硬币一样”。然而，来自PROMISE I和PROMISE II的汇总结果显示，73%的保肢率较高，但演讲者重申重点是深静脉动脉化（DVA）。

基于这些数据，杜瓦表示：

我真的认为这是未来的趋势，坦率地说，对于那些因足部微血管播散而来的患者来说，这是我们目前唯一的选择。

抗凝:“一刀切是行不通的”

尽管这些患者在技术方面取得了进展，但Dua告诉观众，术后抗凝问题阻碍了结局。“在完成这个令人惊叹的未来主义手术后，我们立即做什么?”她问。“我们把他们放在‘一刀切’的血栓预防上，因为我们不知道自己在做什么。”这一结果是次优结局，因为多达20%的患者在术后6个月内因狭窄或血栓形成需要再次干预。

Dua主张摒弃“一刀切”的做法，并介绍了她目前在马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)的实验室进行的一些这方面的工作。

她指出，根据她的研究，患者的血小板需要被抑制30%才能合理地减少血栓形成。她解释说，为了达到这个数字，每个病人都会服用不同的药物。

她指出：

我们应该做的是检测血液，确定你是否达到了特定的水平，然后进行相应的治疗。

例如，演讲者提到，男性和女性需要不同的待遇。Dua指出：

我们没有充分对待女性，尽管我们认为我们对待她们是一样的。当然，因为我们的研究没有包括那么多女性，所以我们没有看到这种情况。答案吗？我们需要个性化。

演讲者指出，她在这一领域的工作已经发表在《米国心脏协会杂志》(JAHA)上，但现在的任务是将数据转化为实践。在这方面，Dua提到了她正在进行的一项名为TEG-MED的试验。Dua和她的团队基于他们之前研究中强调的30%的数字，形成了一种抗凝算法。现在的目标是找出哪个病人需要哪种药物才能达到那个数字，并再次指出“每个病人都略有不同”。

TIPS: 血栓弹力图（thrombelastogram, TEG）

Dua在结束演讲时，指出：

这些患者的未来非常光明。

我们正在弄清楚凝血的原因，我们开始了解有一些患者可以通过深静脉动脉化得到帮助，我们正在接受这项新技术，我真的觉得，随着时间的推移，我们甚至不必说我们要去拯救一个肢体，因为这将成为我们的标准治疗。

附：关于Anahita Dua发表的研究

JAHA: 利用黏弹性数据预测外周血管血运重建后的动脉血栓事件

外周动脉疾病（PAD）患者接受血运重建后面临的风险较高，包括主要不良肢体事件。主要肢体不良事件的预后显示了这一人群的严重虚弱，死亡风险增加3倍，随后截肢的风险增加200倍。

大多数预防PAD术后血栓形成的措施依赖于标准的“一码适合所有人”（one‐size‐fits‐all）的建议，这些建议不一致，并且在一定程度上是主观的，由外科医生根据干预亚型或伴随的危险因素做出改变。

PAD患者人群有很大的变异性，从无症状到生活方式受限的跛行，再到病情最严重的严重肢体缺血患者。一系列合并症危险因素和干预类型的差异进一步加剧了自然史和疾病进展的多样性。

正如在之前的随机试验中所遇到的那样，任何“程序化”的药理学方法的一个显著弱点是，无法准确地为所有PAD阶段提供基于证据的算法，在这些阶段中，主要不良肢体事件、死亡率和出血的风险应该对每个患者进行不同的加权。

基于黏弹性的模型为实时评估个体血栓形成潜能提供了机会，并通过个性化的方法定制治疗方案，从而最大限度地预防血栓形成。这可以解决使用不同范围的手术技术治疗如此异质性人群的细微差别。

过去已经开发了其他几种测定方法来测定血小板功能和抗血小板药的作用，包括透光比浊法和阻抗比浊法（light transmittance aggregometry and impedance aggregometry）。

这些模式由于标准化差、费用高和耗时而受到批评。此外，尽管之前使用这些模式的研究已经证明了统计报告数据，例如使用阿司匹林和双吡酮时的高治疗血小板反应性，以及PAD患者整体人群中自发血小板聚集的增加，但这些指标与动脉血栓形成之间没有联系，因此尚不清楚如何应用这些发现。

另一方面，辅助血小板图的血栓弹力图分析是一项越来越多在三级医疗中心使用的关键技术，也是第一个与PAD患者真实世界临床结局相关的技术。使用TEG‐PM的重要好处是能够同时评估凝血和血小板途径，这为研究抗凝管理对血小板功能的相加、混杂或无效效应提供了潜力，而这一点尚未确定。

Dua及研究团队的数据利用了这种综合能力，揭示了一系列有影响的发现：

血小板图表明，在发生事件的患者中，在诊断血栓形成之前，尽管两组的抗血小板治疗具有可比性，但术后血小板反应性显著较高。

血栓弹力图显示与事件相关的纤维蛋白血小板血栓强度(MA)有增加趋势(P=0.07)。在多变量Cox比例风险回归分析中加入MA后，模型拟合优化也支持这一趋势，CI接近>1.00(0.99 ~ 1.10)。换句话说，在高血小板聚集的患者中，同时存在的高纤维蛋白血小板凝块强度进一步增加了术后移植物/支架血栓形成的风险。

血栓弹力图还显示，血栓形成患者的R‐time(即至血栓形成的时间)反而更长(P=0.02)。这些黏弹性发现与血栓形成组术后抗凝治疗的增加一致。但这些发现促使他们考虑，在这一患者人群中，期望的药物效应可能未能转化为临床无血栓形成。

这些发现最重要的价值在于在TEG - PM分析时抗血小板药物的使用情况相当，这表明只有一部分患者可能需要加强治疗。