子宫内膜癌

子宫内膜癌



子宫内膜癌，又称为子宫体癌，是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，为妇女常见恶性肿瘤之一。好发于老年妇女，主要是绝经后妇女或围绝经妇女。近年来，子宫内膜癌的发病率有逐年上升的趋势，在欧美发达国家其发病率已接近新发妇科恶性肿瘤的50%。我国每年约近20万新发病例，占女性恶性肿瘤的13%，仅次于宫颈癌、卵巢癌。病因学和流行病学研究表明，子宫内膜癌的高危因素包括肥胖、未孕或不孕、晚绝经、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、产生雌激素的卵巢肿瘤、激素补充治疗、三苯氧胺使用、遗传性非息肉性结直肠癌等，其中高血压、肥胖和糖尿病是与子宫内膜癌密切相关的三大因素。子宫内膜癌可分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型为雌激素相关型，主要指在子宫内膜增生的基础上发展而致的子宫内膜腺癌，占大多数，发病年龄相对较轻（大部分为绝经前或围绝经期），高分化，子宫肌层浸润较浅，有比较稳定的临床过程和较好的预后，5年生存率80%。Ⅱ型为非雌激素相关型，占小部分，主要指子宫内膜浆液性乳头状腺癌，还包括透明细胞癌、腺鳞癌和未分化癌等，发病年龄相对较大（大部分为绝经后），癌周内膜为萎缩性子宫内膜，癌组织低分化，子宫肌层浸润较深，有进展性的临床过程，预后差，5年生存率<30%。
其主要临床表现:
（一）症状
1、阴道不规则出血：是最主要的症状。因癌组织脆而易出血，90%以上的子宫内膜癌患者会有阴道流血，约80%出现的第一症状就是阴道出血，出血性质多种多样，取决于发生癌变时患者的年龄。月经周期紊乱，经期延长，经量过多或经间期出血，常为绝经前子宫内膜癌患者，特别是40岁以下年轻患者的特征。绝经后阴道出血，占65%～70%，出血量一般不大，大量出血者少见，或为持续性或为间歇性流血。不规则少量阴道流血，可出现在劳累后、排尿或排便后，但很少因性交或阴道冲洗后而出血加重。
2、阴道排液：约25%患者因为阴道排液异常就诊，表现为排液增多或性状异常。早期多为浆液性或浆液性血性排液，为癌瘤渗出液。晚期合并感染则有脓血性排液，并有恶臭。
3、疼痛：通常不引起疼痛。少数患者有一种下腹疼痛感觉，可能与病变较大突入盆腔引起宫腔挛缩有关系。癌肿过大，或累及子宫下段、宫颈内口者，还可堵塞宫颈管导致宫腔积液或积脓，从而出现下腹胀痛、痉挛样疼痛甚至感染的症状。
4、不孕：在子宫内膜癌患者中，15%～20%的患者有不孕史，且多为不排卵或少排卵所致的原发性不孕，多同时合并有月经不调，这种状态似与孕激素缺乏或不足，雌激素持续刺激子宫内膜有关。
5、腰痛：当癌瘤浸润周围组织或压迫神经可引起持续性下腹、腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射，此为病变进入晚期的表现。
6、压迫症状：若癌肿过大，或晚期累及附件、盆腹腔时可有包块压迫症状，可表现为腹胀、尿频、尿急，大便性状改变等。
7、其他：若癌肿累及附件或盆腹腔的晚期患者可有下腹包块。晚期患者伴有全身症状，如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。
（二）体征
内膜癌阳性体征不多，约半数以上有子宫增大，但多属轻度增大，宫体一般稍软而均匀，如检查发现子宫特殊增大或表面有异常突起，则往往是并发肌瘤或腺肌瘤的表现，同时必须考虑癌组织穿出浆膜，在子宫表面形成肿瘤的可能。妇科检查时应注意子宫大小、形状、活动度、质地软硬、子宫颈、宫旁组织软硬度有无变化。早期时可无异常发现，子宫正常大，活动、双侧附件软、无块状物。当病情逐渐发展，子宫增大，稍软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。检查时还要注意排除外阴、阴道、宫颈出血，及由损伤感染等引起的出血和排液。目前诊断方法包括细胞学检查、吸取内膜法取材、宫腔镜与诊断性刮宫、阴道超声、磁共振成像、血清学检查、组织病理学等。
在治疗上，根据患者年龄，一般情况，癌瘤的扩散程度，肿瘤病理分化程度，内膜激素受体状况来决定选择治疗方法。子宫内膜癌一般情况较好主要手术为主，术后开展辅助性治疗，如放疗、辅助化疗、内分泌治疗等等。但对部分有严重内科并发症而不能耐受手术者，即有手术禁忌证的患者，或极度肥胖者，可选择根治性放疗作为主要的治疗手段。对未生育或要求保留生育功能的年轻患者，如果满足年龄﹤40岁且有强烈生育要求、MRI检查肿瘤位于宫内且未侵犯子宫深肌层、病理诊断为高分化或中分化子宫内膜样腺癌、未见肿瘤外转移、免疫组化染色体检查结果呈PR（ProgesteroneReceptor,孕激素受体）阳性，可以根据实际情况予以保留生育功能。目前子宫内膜癌保留生育功能的常规临床治疗方法主要为孕激素、促性腺激素释放激素激动剂、选择性雌激素受体调节剂、左炔诺孕酮、子宫内节育器等。
中医对于子宫内膜癌无专门的论述，依据其临床症状，归类于“崩漏”、“五色带下”、“经断复来”、“癥瘕”、“血瘕”等范畴。如《血证论》云：“崩漏者，非经期而下血之谓也。”又如《医学入