腰椎间盘突出疼痛原因与治疗选择

‍‍‍‍天津市第一中心医院疼痛科 郑莹‍‍南开大学附属第一中心医院疼痛科郑宝森

腰椎间盘突出是一种常见的临床疾病，是腰腿疼最常见的病因。从国内外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁都有。发病率上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关。其中长期不良的用腰习惯是发病的主因。

腰椎间盘突出主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）大多于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。Conventry曾经报告在接近20岁左右的青年的椎间盘中已经有轻度的退行性变发生，20-30岁之间可出现相对明显的退行性改变，部分纤维环出现裂隙。这一比例在年长人群中出现的比例更高，Roberts做过一项对近100例尸体腰椎标本的研究，结果所有中年标本的椎间盘均存在退变现象。低于30岁标本椎间盘部分存在退变现象，且程度相对轻。由此可见，腰椎间盘的生理性退变是跟年龄相关的生物学过程。随着影像学发展，CT、MRI逐渐成为诊断腰椎间盘突出的可靠手段，其能够准确的显示椎间盘突出的位置、方向及神经根受压情况，为手术治疗腰椎间盘突出症提供了良好条件。

无论是哪种手术方法，都是以治疗椎间盘突出为目的，判断效果标准：疼痛是否治愈、后遗症是否明显、是否容易复发等。骨科传统后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术对腰椎三柱结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定影响，需要用钢板螺丝钉固定，多数疼痛患者难以理解和接受。

疼痛科微创治疗腰椎间盘突出症解决了这一问题。它的历史可以追溯到1963年化学融核术的发明。它的历史可以追溯1963年化学融核术的发明。1963年,Smith首先采用经皮椎间盘穿刺，在硬膜外腔注入木瓜凝胶蛋白酶治疗腰椎间盘突出症，开创了微创脊柱外科治疗技术的先河。该技术的基本原则是利用蛋白酶的水解作用，将髓核组织胶原蛋白部分溶解，水分释放，最终萎缩，造成椎间盘内压力降低，从而解除神经根压迫，由于至今没有人解决木瓜酶过敏问题已经由目前采用无过敏的胶原蛋白酶替代。胶原酶能溶解突出髓核和纤维环中的胶原组织，而不损伤邻近结构中的其他正常组织，术后疼痛等级评分与外科手术治疗效果相当。

经皮穿刺臭氧溶核术是近年来在欧洲国家应用的一种治疗方法。目前认为其机制是，臭氧氧化髓核中蛋白多糖，破坏髓核细胞，抑制免疫反应，且有抗炎镇痛作用。Bonetti等通过研究认为，将O2一03的混合气体注射到神经根周围也可以缓解疼痛。椎间盘内臭氧注射是治疗腰椎间盘突出症较有效且安全的方法，总有效率达93.2％。

射频消融髓核成形术制是利用冷融切的低温(约40℃)汽化技术，切除部分髓核组织，并利用加温(70℃)技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和同化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低并使椎间盘髓核组织重塑，以达到治疗目的。有报告指出在经皮内镜引导下，应用双极电极射频消融技术对40例腰椎问盘突出症患者进行治疗，总有效率为86．4％。联合应用臭氧或胶原酶是近年微创综合利用的趋势。2007年寇久社报道在CT和C型臂的引导下根据CT、MRI确定治疗靶点，治疗优良率达80％，有效率达96％。

椎间孔镜治疗椎间盘突出疼痛，适用于突出物较大，伴有向其他方向游离的突出物。这一技术较好的一次性解除突出物对神经的挤压，一旦将突出物取出，患者的剧烈疼痛症状随机解除。这一技术也标志天津一中心医院疼痛科的在天津市领先的技术水平。

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