论与隆鼻术有关的几个问题

隆鼻术是最常见的美容手术之一。手术方法及所用材料多种多样，所取得效果及并发症的发生率也各不相同。仁者见仁，智者见智，在具体的临床工作中到底如何操作，有时难以把握。本文就在临床中经常要遇到的几个问题谈一下个人的看法，供大家讨论。

1.隆鼻假体置入层次问题。隆鼻术根据鼻假体置入平面不同一般有皮下隆鼻、骨膜下隆鼻及鼻背筋膜下隆鼻三种。由于假体置入层次不同，对手术效果的影响是非常大的。皮下隆鼻术由于术后并发症较多，已渐被临床所淘汰。骨膜下及鼻背筋膜下隆鼻术对减少并发症的发生，保持自然外形是非常有利的，已成为目前临床上主要的手术方法。但两者效果如何，哪个效果更好，是多年来临床及科研工作者争论的话题。潍坊市人民医院美容整形科王少华

1.1关于鼻背筋膜下隆鼻术。19 90年，李建宁等在解剖的基础上，首先提出了鼻背筋膜下隆鼻术的新概念，后又有许多学者证实了手术的可行性。近几年实施该方法者日渐增多。该方法的临床应用对有效减少术后并发症，保证良好的手术效果起到了非常大的作用。术者认为，该方法置入的假体表面覆盖组织厚，加之筋膜的良好固定作用，可防止假体移位及歪斜，外观较逼真。但随着临床的广泛应用，该手术方法也暴露出了一些尚待解决的问题。近期，李建宁等在临床上观察到行该手术的病人有时会出现鼻根部假体漂浮及假体超过黄金点的情况。几乎同时，夏友辰等在观察鼻背筋膜后间隙时，发现部分病人其下界下移，如仍行常规隆鼻，假体上端将进入帽状腱膜下，而影响假体的稳定〔5〕。因此，该方法尚待进一步完善。

1.2关于骨膜下隆鼻术。虽然许多学者认为鼻骨膜薄，与鼻骨紧贴，且有T型骨缝的存在，不能完成骨膜下剥离，既不能行骨膜下隆鼻术。但近年来已有越来越多的资料表明鼻骨膜虽然只有0.4mm ~ 0.5mm左右厚，但韧性大，在有鼻背各层软组织都存在的情况下，用一个适合于鼻骨形状的专用器械完全可完成鼻骨膜分离，形成一个完整或基本完整的骨膜下腔隙。并且在该腔隙置入假体后，具有鼻外观美观逼真，自然，假体固定牢固可靠，可建立良好的额鼻角，并发症极少发生等优点，效果肯定，优于骨膜浅面隧道法。解剖还证实鼻骨膜的固定作用明显好于其他各层组织。临床应用也已取得了良好的效果。李建宁等通过临床观察及解剖分析，又明确指出鼻假体上端置入骨膜下对防止鼻根部假体漂浮，确保手术效果具有不可替代的作用。大量的实践和越来越多的资料证明，骨膜下隆鼻术是完全可行的，效果毋容置疑。推广应用前景非常广阔。

至于有的作者不能完成骨膜下剥离的操作,可能有以下几个方面:⑴剥离器的外形与鼻骨弧形不一致,这是最重要的原因之一.。⑵所用标本过分陈旧，组织变性无弹性，抗拉力减弱。⑶解剖方法不当。先去掉鼻背软组织，显露骨膜，然后进行骨膜下剥离，这样形成一骨膜下腔隙几乎是不可能的，这也不符合健康人的手术程序。⑷所用器械不同。仅使用不恰当的器械，如普通刀剪等，不用说在尸体上不可能形成鼻骨膜下腔隙，即使在管状骨上也很难形成骨膜下腔隙。⑸个别术者的操作技术不熟练。⑹反复试置假体，也可加重或造成骨膜撕裂。

2.切口问题。隆鼻术的手术切口方法很多，常用的有鼻前庭切口、鼻尖部飞鸟形切口、V  -Y形切口等多种，各有其优缺点。鼻前庭切口虽然切口隐蔽，但操作稍难，易造成假体置入困难，易出现假体偏斜。鼻端飞鸟形切口操作简单，但术后瘢痕较明显。为克服以上各种方法的弊端，我们改用鼻小柱下端切口联合两侧鼻前庭切口手术，取得了良好的临床效果（图1）。该方法具有切口暴露完全，操作方便，假体置入准确、快速等优点。可有效避免假体置入困难及偏斜问题。如将鼻小柱下端切口改为V形，Y形缝合后还可延长鼻小柱。这种切口看似较大，但真正暴露于外面的部分非常小，日后不见明显瘢痕，值得推广。

3.随着科学技术的迅猛发展，电脑美容整形显像系统具有模拟逼真、测量准确、咨询直观等优点，对沟通病人和医生之间的关系，起到了非常大的作用。在整复某些疾病时显示出前所未有的生机和活力。但对于隆鼻术来说，除了以上特点外，预测到底对手术效果有多大帮助也很难说清。因为一个理论上非常理想的假体，要经过人工雕刻；要置入有多层软组织覆盖的某一腔隙中；还有组织对假体的反应程度不同；再加上个体差异等问题，往往是术后实际取得效果与预测的不完全一致。因此，不可过分夸大电脑预测对实际效果的影响，关键还是要完善手术的操作。我们主张对那些单纯鞍鼻畸形者，如无条件购置电脑现象系统时，最好在注射麻药前，按照患者鼻外形，现时雕刻假体，并反复核对，直至满意为止。

4.隆鼻置入物的选择。 

用于隆鼻术的材料较多，传统的常见的有软骨、骨骼组织、液体硅胶、固体硅胶、羟基磷灰石微粒人工骨（HA）等；近几年又出现了一些新的材料，如：Medpor(高密度多孔聚乙烯)、膨体聚四氟乙烯（expanded PTFE）、玻尿酸等。其中自体组织由于取材麻烦，会给病人带来较大的痛苦，临床上除患者要求或对假体排异患者外较少应用。异体软骨等由于排移等也较少应用。液体硅胶注射法隆鼻术由于操作简单，在上世纪80年代初较流行，但由于并发症多而严重，且无良好的补救措施，现已被禁用。HA也算是以后兴起的用于隆鼻的新型材料，利用这种材料隆鼻手术效果良好，远期效果稳定。但同时临床也发现该方法可有鼻头过大、外形欠佳、塑形不好、凹凸不平等并发症。充填后鼻根、鼻背质地尚可，鼻尖部质地过硬。隆鼻后一旦充填过量外形欠佳，如何将颗粒状材料取出，给术者带来了难题，尤其时间长了，HA有骨化，取出甚为困难，且不完全，不利于隆鼻形态的再调整；因此，临床应用不甚广泛。Medpor(高密度多孔聚乙烯)、膨体聚四氟乙烯（expanded PTFE）、玻尿酸等新型材料应用时间相对不长，各有优缺点，由于价格昂贵、性价比不是很高（如仍有排异等）、操作相对较难等原因推广应用受到较大限制；而硅橡胶隆鼻假体已在临床应用了多年，随着技术的进步，质量更加完善，价格相对合理，效果稳定，疗效可靠，故仍然是目前隆鼻的主流材料。

        参   考  文   献

1.夏成俊.固体硅橡胶假体隆鼻术后并发症的防治（来稿综合）.实用美容整形外科杂志，19 96，2：90

2.编后语.实用美容整形外科杂志，19 93，3：14 0

3.李建宁，王大玫，夏兆骥.隆鼻术中鼻背筋膜之应用解剖.中华整形烧伤外科杂志，19 90；4：24 7

4.李建宁，马勇光，夏友辰，等.再论隆鼻术鼻背筋膜的应用.中华医学美容杂志，19 95；1：9

5.夏友辰，夏家骝，刘杨，等.鼻背筋膜后间隙的观察及其临床意义.中华整形烧伤外科杂志，19 95；6：44  0

6.谢义德，黄拔瑞，周亚宽，等.骨膜浅面及深面隧道法隆鼻术的对比观察。实用美容整形外科杂志，19 93，3：136

7.王少华，曹焕军，王聚信，等.也论骨膜下隆鼻术的解剖学及临床应用.实用美容整形外科杂志，19 98，9：27

8.孙福田,傅正建.彩色电脑美容整形显像系统的研制与应用.实用美容整形外科杂志，19 94，4:175

9.郭锡久，吴雪亚.羟基磷灰石微粒人工骨隆鼻术50例八年随访.中华整形烧伤外科杂志，19 97，13：18 5

10.刘立刚，杨恬佳.羟基磷灰石隆鼻的弊端应于重视.实用美容整形外科杂志，19  97，8：14 4