咳嗽---中医之辨

咳嗽是一种临床常见症状，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，发病往往痰声并见，故以咳嗽并称。临床上，除外各型肺炎、肺结核、肺胸部肿瘤、肺水肿等因严重疾病引起的咳嗽，大多数急慢性咳嗽可以根据中医理论进行辩证治疗，且疗效不亚于单纯西医治疗。然而，咳嗽发病症状虽相似，病机却各不同，临证处方自然有别。一般来讲，要明确咳嗽病机，先要分清咳嗽来源，后要辨清咳嗽寒热，阐述如下：

一、 分清咳嗽来源

中医门诊临床所见主要分为慢性支气管炎、慢阻肺、支扩等慢性肺部疾病引起的咳嗽；咽喉源性咳嗽即慢性咽炎、扁桃体炎等引起的咳嗽；鼻后滴漏综合症即慢性鼻炎、过敏性鼻炎等引起的咳嗽；其他类型的咳嗽如胃食管反流性咳嗽等。咳嗽来源不同，往往病机也不同，如过敏性鼻炎源性咳嗽中医病机往往肺气虚寒为多；急性支气管炎源性咳嗽中医病机往往风热居多；治疗起来前者往往玉屏风、小青龙思路；后者则往往小柴胡、止嗽散思路；假设在中医辨证准确的基础上，应用止嗽散的思路去治疗过敏性鼻炎引起咳嗽，疗效往往相去甚远。那么临床上如何来分清咳嗽来源：

（1） 气管肺源性咳嗽：胸中气逆不得不咳、喉中痰涌而咳、胸部憋闷而咳；夹痰者多；咳声较长；重则日夜均咳，轻则单纯日咳；咳嗽发病前多有感冒史或肺部疾病病史。

（2） 咽喉源性咳嗽：咽痒则咳、咳多咽痛、咽中异物感而咳、多言则咳；夹痰者少；咳声较短；日咳为多；查体咽喉壁可见淋巴滤泡增生；好发人群以教师为主。

（3） 鼻后滴漏源性咳嗽：感觉喉中有痰而咳、因痰而咳、劳累后易咳；夹痰者多；咳声较空；晨咳为主；多伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、目痒流泪等症状；既往有过敏性鼻炎、慢性鼻炎等病史。

二、 辨明寒热病机

对于咳嗽的病机辨证，寒热至关重要。中医门诊临床所见咳嗽，往往热咳多于寒咳。虽从病因上讲，多数病人“感寒”而发，然而邪气相同，发病却相异，由于现代化的生活节奏和饮食习惯，大部分咳嗽“从阳而化”；此外不能排除少部分病人因频用抗生素而致机体阳气被遏、或年老久病之体咳嗽久治不愈者可“从阴而化”。实际临证过程中，往往气管肺源性咳嗽热多寒少；咽喉源性咳嗽热者多；鼻后滴漏源性咳嗽寒者多：

（1） 热咳：痰少；痰质粘稠多于稀薄；相对难咯；青年人或阳气素盛之体易感；病程相对较短；多伴有咽痛、发热、便秘、易汗出、血白细胞或中性粒细胞数值升高等。

（2） 寒咳：痰多；痰质稀薄多于粘稠；相对易咯；老年人或阳气素衰之体易感；病程相对较长；多伴有头痛、身痛、怕冷、便稀、无汗出、血白细胞或中性粒细胞数值正常或偏低等。

如此，分清咳嗽来源，辨明咳嗽寒热，辨证处方则轻松许多，如气管肺源性咳嗽，偏热兼喘者麻杏石甘汤；偏热不兼喘者止嗽散合小柴胡汤；偏寒兼喘者射干麻黄汤或小青龙汤；偏寒不兼喘者止嗽散合杏苏散或三子养亲等。咽喉源性咳嗽偏热者多，临床多以养阴清热利咽解毒治法为主，常用银翘散、牛蒡解肌汤，或六味地黄丸，以及西青果、木蝴蝶、胖大海、射干、马勃、板蓝根等利咽之品。鼻后滴漏源性咳嗽偏寒热者多，或有郁而化热之象，临证常以温肺通窍、益气固表、祛风抗敏治法为主，常用玉屏风散、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、芍药甘草汤等。以上辨治过程出自个人辨咳经验，唯限于中医门诊常见咳嗽，仅供参考，实际治疗还需依靠医者一丝不苟的辨证以及精当的用药，方可效如桴鼓。