先兆流产病史诊断要点

（1）停经伴有不规则阴道流血

1）对于以阴道流血为主诉来就诊的患者来说，很重要的病史为是否有停经史。

2）有些患者由于心理压力大、精神紧张出现的月经推迟或不规则现象不一定是妊娠，需要依靠血清hCG检测来进一步确诊。

3）假孕，又称想象妊娠，是中枢神经系统-下丘脑功能紊乱而导致闭经的一种典型实例。假孕患者的血液中，黄体生成激素和泌乳素水平均增多，从而可长期维持黄体功能和溢乳，因而出现类似妊娠的症状和体征。在确诊为假孕以前，必须认真地排除宫内孕和异位妊娠的可能，同时还应鉴别盆腔肿瘤或精神病等疾病，耐心细致地进行心理疗法，并适时地给予人工周期治疗，以调整其月经周期，设法使其真正妊娠。

（2）流血来自宫腔还是其他部位

1）对于阴道流血这一主症要着重询问，一般主要从流血性状、量、可能的部位及是否有其他伴发症状等几个角度进行询问。

2）若为排尿或排便后发生，一定要想到是否为尿道口或者肛门周围的黏膜和皮肤裂伤或泌尿系统感染及结石等。

3）通过查体进一步验证更为重要。妇产科消毒窥器检查前要仔细检查外阴、阴道口、尿道口及肛周部皮肤和黏膜，观察是否有裂伤或者出血。避免误诊和漏诊。

（3）阴道流血原因的确定

1）若想确定是否为阴道流血还需要仔细进行妇产科消毒窥器检查。很多妊娠早期阴道流血的患者会非常惧怕及担心窥器检查会造成流血增加或者流产的，一定做好医患沟通，告知其该检查的目的、必要性及意义。

2）首先查看处女膜缘是否有裂伤或者活动性出血。

3）然后依次查看阴道壁（观察阴道壁是否有静脉曲张或者黏膜破损），观察阴道内是否有血性分泌物或活动性出血及血块等，初步判定出血的部位及出血量。

4）观察宫颈表面是否光滑、是否有新鲜裂伤，活动性出血较多时视野不清，需要干棉球将出血擦拭干净后再仔细排查。若发现宫颈表面不光滑，触之出血要考虑到阴道及宫颈炎症但也要想到宫颈恶性疾患的可能，根据患者孕期的HPV检查、阴道镜检查及阴道分泌物检查进行综合判断并决定是否进行下一步确诊。

5）在妊娠期阴道流血病因中宫颈管息肉及异位蜕膜占了很大比例，因此妊娠期进行消毒窥器检查至关重要。

（4）阴道流血是否伴发腹痛

1）阴道流血是否伴发腹痛对于妊娠期阴道流血的鉴别诊断非常重要。

2）腹痛的部位、性质和持续时间等也是主要的鉴别诊断内容。

3）一般阴道流血下腹疼痛主要考虑是否异位妊娠、先兆流产、先兆早产、分娩先兆或者胎盘早剥、胃肠炎、阑尾炎等。

4）阴道流血伴双侧下腹部条索状刺痛，主要考虑妊娠合并泌尿系结石等。

5）阴道流血伴上腹部疼痛要考虑到急性胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎及HELLP综合征等。

（5）是否有流产史

1）流产史对于下一步的诊断和治疗也很重要。

2）需要注意的是流产史包括人工流产史、药物流产史和自然流产史。有一部分患者既往妊娠属于胚胎停育，因无法自然流产，因此采用的人工流产或者药物流产或清宫方式，这样的病史归属于自然流产，但是可以标注流产方式为人工或药物或清宫。

3）自然流产史或者胚胎停止发育病史对于建立复发性流产的诊断及开展进一步系统的病因筛查至关重要。