肺移植术后近期管理策略

肺移植术后近期管理策略

 1   血流动力学管理

保持尽可能低的血容量是肺移植术后血流动力学管理最为重要的原则，同时须注意调整血红蛋白和凝血状态。尽可能通过限制液体入量、联用低剂量体循环血管收缩药来保证重要脏器的灌注压力，避免液体过量。

2   免疫抑制治疗

多克隆抗淋巴细胞制剂及白介素 2 受体拮抗剂已更多地作为诱导免疫抑制制剂，在肺移植手术时即刻使用，可减少急性排异风险、降低远期闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）的发生率。起始的围手术期免疫抑制可采用三联免疫抑制方案，多数中心采用皮质醇、他克莫司以及吗替麦考酚酯。患者恢复过程中皮质醇用量递减至停药，同时检测他克莫司以及吗替麦考酚酯的血清药物浓度，调整药物使用剂量。受者一旦发生急性排斥反应（acute rejection，AR），则给予激素冲击治疗，同时可增加吗替麦考酚酯剂量。当急性感染与 AR 无法鉴别时，建议行气管镜下活检，根据病理结果鉴别 AR 与急性感染。

    3   预防性抗感染治疗

术后预防性抗感染策略的制定，应根据供体及受体痰培养的结果综合评估应用，无论供体及受体血清是否检测出巨细胞病毒，都推荐静脉使用更昔洛韦，预防巨细胞病毒感染。静脉给予伏立康唑预防真菌感染，在患者恢复正常饮食后，序贯以口服治疗。如果用药期间伏立康唑副作用明显，可改用伊曲康唑。抗真菌感染治疗持续至术后 6 个月。如患者肌酐清除率<50 mL/min，则可改用卡泊芬净，预防真菌感染。围手术期应定期监测血清巨细胞病毒抗原及半乳甘露聚糖（GM）试验。

   4   术后近期并发症的监测与处理

PGD 是肺移植围手术期最常见的死亡原因，其临床表现主要为肺移植术后 72 h 内，无手术技术问题、肺部感染等明确继发因素的情况下，移植肺所出现的进行性损伤性肺功能障碍。治疗措施主要包括术前严格掌握供、受者选择标准，完善肺灌注保存和手术技术，术后维持液体负平衡，实施保护性肺通气策略，必要时可使用 ECMO 治疗难治性的 PGD。

需要监测的其它近期并发症包括急性排异、肺部感染、肺扭转、血管吻合口并发症、胸腔大出血、支气管吻合口并发症[16]、术后心血管并发症、肺栓塞、移植物抗宿主病以及免疫抑制治疗相关并发症等。

谢冬, 陈昶, 宁晔, 李玉萍, 杨洋, 佘云浪, 何文新, 李志新, 刘小刚, 朱余明, 姜格宁. 肺移植质量控制标准与评估. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(8): 860-865. doi: 10.7507/1007-4848.201910063