全景式解码下腔静脉滤器de并发症

全景式解码下腔静脉滤器de并发症

武汉协和医院血管外科：雲飛、传奇、林擒、Lyu（吕平）.

TIPS: 根据我们有限的经验和讨论分析，对于意外进入腹膜后的滤器而需要开腹手术去除时，用手探摸到腹膜后的滤器后，可考虑先行切开暴露并分离出滤器头端，再直接使用圈套器慢慢回收。如先解剖分离位于腹膜后的滤器伞部难度较大。

下腔静脉(IVC)滤器并发症包括器械穿透、破裂、迁移和最终的血管狭窄，并有腿部肿胀和血栓的风险。大多数IVC滤器在较短的停留时间后不会导致并发症，但是随着植入滤器的时间延长，并发症的风险会增加。

血栓滤器是有时放置在腹部最大静脉——下腔静脉（IVC）中的装置，以防止在腿部静脉中形成的大血栓脱落进入肺部导致致命的肺栓塞。为了降低潜在并发症的风险，专家建议在不再需要该装置时，最好在植入后的2-3个月内移除滤器。

2010年，由于向其不良事件数据库报告了与滤器相关的并发症的增加，米国食品和药物管理局（FDA）发出了有关IVC滤器的安全警告。

IVC滤器放置的可能并发症包括：

穿入部位出血

植入位置错误

迁移到心脏或肺部

释放张开失败

滤器断裂

感染

静脉穿孔

血流阻塞导致血凝块形成

IVC滤器的全部复杂情况还包括滤器组件可能会穿透静脉并引起疼痛，而有些则可能破裂、迁移并引起其他问题。过时的滤器也可能导致静脉瘢痕形成，导致血管闭塞、腿部疼痛、肿胀，并增加血栓形成的风险

即使患者尚未遭受这些并发症，他们将来可能会产生焦虑。

现在开发了先进的腔静脉滤器回收技术，其中包括使用准分子激光来去除无法使用标准方法安全移除的嵌入式滤器。

尽管滤器设计的进步试图减少问题的数量，但是更新式的滤器并不一定会减少复杂性。此外，由于许多使用滤过器的病人从未接受过随访，他们可能会遭受“无声的”并发症，所以这种情况到底有多普遍还不清楚。

然而，当适当地选择了下腔静脉滤器植入的患者，根据《心血管诊断与治疗杂志》（Cardiovascular Diagnosis & Therapy）2016年的一项分析，该装置可有助于“防止潜在致命性肺栓塞事件，并发症的风险非常低”。但根据FDA在2010年和2014年发布的两项安全警告，这些患者必须接受适当的后续护理，在不再需要时移除过滤器。

并发症可能导致立即出现症状或延迟出现

根据并发症的类型，许多患者可能不会立即出现症状，而另一些患者可能在数年后立即出现疼痛或严重的问题。在某些情况下，副作用可能是痛苦和危险的。

有时需要通过开腹手术以去除滤器。

如果滤器植入多年，则患者应首先咨询当地医生以评估其装置的状态。可以通过常规X射线或CT扫描对其进行评估，至少应由当地医生进行随访。如果可能的并发症存在不确定性，则应由经验丰富的专家对病例进行复查。

对于有留置装置的患者，重要的是要向医生确认，医生至少可以确定植入的是哪种类型的装置。应复查最近的x线片以确定滤器类型，评估滤器完整性，并检查是否有其他并发症。专家还可以帮助确定潜在的去除抑或继续进行随访的必要性和可行性。

已经开发出了更新的技术，该技术允许使用微创方法（小于1 cm的切口）去除大多数滤器，并且恢复时间短。从而避免了大的切口或开放性血管手术的需要。

植入带来的并发症

为了放置滤器，医生将使用一根穿过皮肤插入颈部或腹股沟静脉的小导管，然后使用超声波和X射线引导将其穿入腹部下腔静脉。此过程称为“经皮穿刺的”。

与滤器插入相关的主要并发症非常少见，发生的几率少于百分之一。大多数并发症较小，包括小出血或穿刺部位的小血凝块。很少会有相邻动脉的意外穿刺。一些患者可能会在穿刺部位感染。

短期植入并发症

可能的手术风险包括导丝穿透静脉以及出血、血凝块形成或穿刺通道部位感染。人们还会对手术中使用的造影剂产生反应，这可能导致肾脏功能障碍，但这很少见。

罕见的并发症是动静脉瘘（AVF）的形成，其涉及动脉和静脉之间的异常连接。报道的这种并发症的发生率为0.02％。

与大多数经皮手术一样，通过穿刺皮肤进行的手术，滤器的放置也有导致肺塌陷（气胸）或胸壁与肺之间血液积聚（血胸）的风险。其他并发症可能包括意外将空气引入血管（称为空气栓塞）和心律异常。

通道部位出血和植入位置错误

通道部位的出血率估计在6％至15％之间，但是很少需要输血或手术的大出血。患者还可在穿刺部位出现血凝块。这在高凝患者中更为常见，这意味着他们的血液比一般人容易凝结。

在极少数情况下，医疗专业人员会错误地定向滤器。在一种情况下，意外将滤器倒置放置，必须将其取下。在某些情况下，滤器甚至被放置在错误的血管中。

倾斜，断裂和迁移

其他的问题与滤器本身有关。例如，滤器可能无法完全打开，它可能倾斜或放置在错误的位置。滤器可以迁移到身体的另一个位置。有些滤器会随着时间的推移在正常的身体内自然发生的重复压力下破裂。

IVC滤器的迁移

医学专业人士认为，如果滤器从最初的位置移动了两厘米或更多，那么它就已经明显移动了。出现这种情况有几个原因，包括静脉太宽大，不适合该滤器。

总体而言，滤器迁移风险估计不到百分之一。研究人员说，90％的迁移事件发生在植入后30天以上。

当迁移到心肺系统时，可能是致命的，需要立即进行干预。这可能包括尝试进行经皮取出，但如果这样做不可行，则需要进行心脏直视手术。

未能释放张开和其他缺陷

有时滤器有缺陷，无法完全打开。这也可能由于其他原因而发生，包括放置滤器的医生的错误。2016年发表在《心血管诊断与治疗》(Cardiovascular Diagnosis & Therapy)杂志上的一项研究称，这种打开失败的几率在0.7%至13.9%之间。而使用一种类型的滤器——钛金属Greenfield滤器——可以在多达71%的情况下发生。发生这种情况时，滤器的性能可能会降低多达80％，特别是对于捕获较小的血凝块而言。

波士顿科学公司在2005年12月召回了18000个Greenfield IVC滤器。该公司表示，缺陷可能会导致心脏或肺栓塞。该公司还在2005年8月召回了两批可能造成血管损伤的滤器。波士顿科学公司是第一个发布IVC滤器召回的公司。自那以后，Bard、Cordis和B. Braun因包装和标签错误召回了超过63,600个IVC滤器。

另一种可能的并发症称为腔内血栓形成或腔静脉中的血液凝结。估计发生率在2％到30％之间。

当出现症状时，包括下肢疼痛和肿胀。病因尚不清楚，但可能与某些患者已经有较高的凝血风险有关，而且在腔静脉放置异物(如滤器)后，凝血风险可能进一步增加。在这些患者中，即使凝血块被滤器捕获，他们的身体也可能难以分解血凝块，血凝块可能会变得更大。

滤器破裂和穿孔（刺破静脉壁）

取决于滤器的类型，滤器的破裂可能早期或晚期发生，但通常在已经使用了一年以上的滤器中可见。研究人员发现，滤器在正常的重复应力下会随着时间的流逝而疲劳和断裂，而正常的重复应力会在体内自然产生。

因此，在不再需要滤器后立即将其取下可以避免这种麻烦。

在一项研究中，研究人员观察了80位患者，他们在2004年至2009年之间放置了两种特殊品牌的滤器，即Bard Recovery和Bard G2滤器。共有13名患者（占16％）至少有一个滤器的支杆断裂。

在五种情况下，撑杆已沉入患者的心脏。其中三名患者危及生命。

有时滤器会穿透静脉。这种情况经常发生在放置时间超过预期的可回收滤器上。严重但罕见的病例累及十二指肠穿孔、主动脉及肾盂。

如果使用滤器的患者遭受非特定的腹部或背部疼痛，医生应怀疑滤器组件可能会穿透。

与滤器并发症相关的疼痛

使用下腔静脉滤器的患者所经历的疼痛可能与滤器有关。一些引起疼痛的滤器相关并发症包括下腔静脉穿透、滤器组件栓塞和/或滤器阻塞导致严重的腿部疼痛。

有时，滤器破裂可能会导致包括上腹部或胸部在内的附着部位疼痛。在一个位置的滤器穿透也可能在高于或低于原始滤器位置的区域中引起牵涉性疼痛。因此，下腔静脉滤器并发症引起的疼痛可影响胸部、腹部、骨盆和腿部。

穿孔或迁移引起的腹部或背部疼痛

与IVC滤器相关的腹部或背部疼痛通常是由于穿透血管壁，撞击附近的神经和/或穿透邻近器官所致。滤器组件的迁移或疼痛可能会影响身体的其他部位。

穿孔和迁移分别占所有报告并发症的22％和20％。

2016年的一例病例报告涉及一名49岁的女性，她患有严重的腹痛和先前的背痛。她的其他症状包括恶心、厌食、非血性呕吐和腹泻。CT扫描显示她的IVC滤器的所有四个支杆均已迁移。

支撑杆穿透入附近的血管（主动脉）、部分脊柱，位于下部脊柱和骨盆区域附近的肌肉以及位于各个器官和腹壁之间的组织。

尽管过去需要进行开放式手术来移除IVC滤器并修复患者的伤口，但是现在，大多数微创技术都可以在大多数患者中实现新的微创技术，而无需进行侵入式开放式手术。

与阻塞有关的腿痛

该装置引起的腿部疼痛通常是由于堵塞造成的。当几个血凝块被困在滤器中时，下腔静脉内的血凝块形成会导致腿部疼痛，使人虚弱肿胀。

其他体征和症状可能包括皮肤发黑和下肢溃疡。

患者可能难以确定腿痛的原因。任何剧烈或突然加重的疼痛都应立即由医生评估，因为这可能表示有新的血凝块或深静脉血栓形成（DVT）。

脱落至心脏和肺部的风险

当滤器支柱松动，通过血液进入心脏或肺部时，这被称为栓塞。这些病人会遭受类似心脏病发作的急性胸痛。

2005年至2010年提交给FDA的不良事件报告包括921份报告中的146份栓塞报告。

IVC滤器栓塞到心脏和肺部可能会导致严重甚至致命的后果。此病的体征和症状可能包括急性胸痛、心律异常、呼吸急促、晕厥和意识丧失。

德州心脏研究所杂志（Texas Heart Institute Journal ）2008年的一项病例研究描述了一位69岁的患者，该患者植入了IVC滤器，该滤器最终移至他的心脏的右心室。他的主要症状是一种异常危及生命的心律，称为心室性心动过速。

在该装置被移除后，他的右心室出现了一个漏的三尖瓣。他的医生认为，该装置已经缠绕在瓣膜上，当该设备被移除时，瓣膜受到了损害。

在某些情况下，可能需要进行心脏直视手术，以移除滤器或修复因IVC滤器栓塞至心脏而造成的损害。

与IVC滤器相关的DVT

植入有IVC滤器的患者有发展深静脉血栓形成（DVT）的风险——下肢静脉血凝块。

植入滤器两年后，风险会翻倍。据估计，这种并发症的发生率高达43％。

这是专家建议选用可取出式IVC滤器的另一个原因。