胃肠肿瘤进展回顾之胃癌

今年是美国临床肿瘤学会（ASCO）成立五十周年，临床肿瘤学杂志（JCO）发布了一篇文章，系统讲述了在这五十年中，胃肠肿瘤的进展情况。接下来，本文将对其中胃癌的部分做具体报告。

美国胃癌的发病率和死亡率（具有戏剧性、难以解释的）下降出现于1930年，在过去的50年里还在持续下降。在最近的30年，美国胃腺癌的5年生存率已经从15%提升至29%。

胃肠肿瘤5年生存率在不同时期的对比情况

1967年胃癌占癌症相关死亡原因的5.7%，我们预期2014年胃癌仅能占癌症相关死亡的1.9%。可是胃癌仍然是全世界癌症的第二大死因。社会经济地位低的患者群体胃癌的风险更高。从胃癌发病率高或低的地区移民的人仍保持着他们对胃癌的敏感性，然而他们的后代胃癌的风险与移民后的地区的流行风险相似。这些观察结果提示，环境暴露（很可能是年轻时）与胃癌的发病有关，饮食中的致癌物质和幽门螺杆菌是主要的致癌因素。

在过去的50年里，胃腺癌可以细分为2种类型：肠型，以胃窦部、小弯的溃疡型损伤（重于浅表性胃窦炎）为主要特点，经常由幽门螺杆菌感染引起；弥漫型，累及整个胃，多无粘膜溃疡，使胃失去膨胀能力（皮革胃），与钙黏蛋白表达的减少有关，通常预后较差。尽管大多数人的弥漫型胃癌的发病率相似，但是胃癌高发地区的肠型胃癌更多见，在胃癌发病率降低的地区很少见。钙黏蛋白(CDH1)的胚系突变（能够编码细胞黏附蛋白）是一种常染色体显性遗传病，与年轻的、无症状的携带者的弥漫型胃癌发病率升高有关。

手术治疗：

在过去的20年里，评估患者上腹部不适时所用的射线超声双重对比检查已经被CT扫描和食管胃镜检查所取代。尽管胃次全切除术仍然是远端、肠型胃癌患者的可选手术方式，但是弥漫型胃癌的患者现在会采取术前化疗或放化疗，因为这些患者单纯手术的效果较差。

在高发地区（例如亚洲），胃癌手术时都会常规清扫大量的淋巴结。我们已经进行了许多随机试验来比较这种叫做D2或D3的手术方式与只切除少量的淋巴结的手术方式的疗效。这些试验显示，更具侵袭性的手术的疗效的提高比较有限，可能是因为D2/D3手术对肿瘤的控制效果被围手术期的并发症发生率和死亡率的增加所抵消。

药物治疗：

我们研究了多个氟尿嘧啶为基础的联合化疗方案（例如氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂，即FOLFOX方案；表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶，即ECF方案；多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶，即TCF方案）治疗晚期胃癌的疗效。尽管缓解率不同，中位生存时间一般少于12个月，但是各方案的主要差异在于不良反应的严重程度和费用。

在人类表皮生长因子受体2/neu过度表达的15%的癌症患者的化疗方案中增加曲妥珠单抗可以将中位生存期延长2.7个月。在化疗方案中增加贝伐单抗不会延长中位生存期。但是，一种最近新研制的血管内皮生长因子受体的单克隆抗体（ramucirumab）似乎很有研究价值。

在亚洲和欧洲进行的试验结果显示，辅助化疗或围手术期化疗可以提高手术治愈率。可能因为广泛手术治疗的应用较少，在美国术后放化疗的疗效最好。与氟尿嘧啶+亚叶酸方案相比（作为辅助放化疗方案的一部分）强度更大的ECF化疗方案的疗效并未提高。

五十年间胃癌领域主要研究进展总结如下：

1964 至2014年间胃癌领域重要的观察结果和进展※ 美国胃癌的发病率和死亡率持续下降

※ 胃腺癌可以细分为2种类型：

肠型（萎缩性胃炎后的胃窦部溃疡病变）

弥漫型（粘膜下浸润失去膨胀能力）

※ 幽门螺杆菌感染与肠道亚型相关※ 调节E-cadherin钙黏蛋白(CDH1)的种系突变与家族性胃癌相关※ D2/D3手术的疗效提高有限，可能是因为对肿瘤的控制效果被围手术期的并发症发生率和死亡率的增加所抵消※ 辅助放化疗治疗延长患者生存期