偏瘫肩的康复治疗——肩痛

肩痛通常在中风后较早发生，尤其在患者虚弱的时候及任何运动都需要别人帮助的时候。61%的患者偏瘫后发生肩痛，其中2/3在中风发作后4周内出现肩痛，其余的在随后的2个月内发生。然而肩痛也可以很晚出现，甚至在数月后。患肢可以表现为轻度的弛缓性瘫痪，也可呈现出明显的痉挛状态。肩关节半脱位可能同时存在，也可能不存在。但是，由于大部分中风患者早期都有明显的肩关节半脱位，所以从逻辑上讲，许多随后出现疼痛的肩另外还表现出那种关节对线不良。常见的错误观念认为，肩痛是直接由肩关节半脱位引起的，这是因为只有患者主诉肩痛时才做盂肱关节的放射线检查。X线发现肩关节半脱位，随后就对原因和结果作出了错误的解释。

尽管有些肩痛由于意外损伤而突然发生，但偏瘫肩痛通常的发展是比较典型的。在治疗或检查时被动运动患者手臂时，可能在关节活动度的终末段开始出现剧烈疼痛。患者能准确指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未除，疼痛可能在一段时间内加重或很快加重，而且整个活动范围都引起疼痛，特别是上肢上举和外展时。患者也可能仅在臂处于某一特定姿势下疼痛，甚至晚间卧床也疼痛。有些突然剧痛不仅发生于运动的全范围，而且把上肢再放到体侧时或在运动的某一阶段也会突然疼痛。

患者越来越难以指出疼痛的确切位置，不能用手摩擦二角肌。如果治疗方法不改变，患者会昼夜疼痛，完全不能忍受上肢的被动活动。患者主诉疼痛扩散，某些病例疼痛累及整个患臂和手。疼痛一定非常严重，因为它可以使强壮的男子汉放下自尊，无助地流泪，请求治疗师不要活动其上肢，或粗暴地拒绝触摸其患肢，某些患者甚至试图躲避和治疗师。

不能认为肩痛是中风疾病的一部分或一个症状。发病时并不存在肩痛，显然，是由于某些因素引起了肩痛。

一、可能引起肩痛的原因

“肩由七个关节组成，它们之间互相协调，同步运动，以保证肩完全无痛的运动”。任何影响这种互相协调的因素都会引起肩痛或运动受限。为了理解偏瘫后引起肩痛的机制，必须了解正常肩的活动机制。

（1）Codman（1934）和Cailliet（1980）描述了肩胛骨肱骨运动规律使上肢能平稳地完全上举。当一个人正常站立，上肢放在体侧时，可以认为肩胛骨和肱骨均处于0°的位置。当上肢外展时，肱骨运动和肩胛骨外旋的角度比为2∶1。这意味着当上肢外展90°时，盂肱关节外展60°，肩胛骨外旋30°。当上肢完全上举到180°时，盂肱关节发生120°的运动，肩胛骨外旋60°。肌张力正常时，整个运动以平稳、有规律的模式进行。肩胛骨旋转改变了关节盂的方向，如果没有肩胛骨旋转，上肢则不能完全外展或举过头顶。

（2）如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肢骨外旋使肱骨大结节可以从肩峰后方通过。“由于臂内旋时，大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60°”。

（3）肱骨头在关节盂内向下滑动必须伴有肱骨的外旋，只有外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。

如果偏瘫患者肩痛，并丧失了肩关节活动度，很可能是部分或全部正常机制被异常的、不平衡的肌张力或活动所破坏。在上肢，屈曲痉挛模式占据优势。尤其是与肩痛有关的肩胛骨下沉和后缩以及肱骨内旋。

由于损伤了肩关节及其周围的软组织结构而引起疼痛，不同的损伤严重程度是由于：

（一）肩胛骨肱骨运动规律的丧失

患者上肢从体侧向外抬起时，肩胛骨旋转有一个延迟的过程。这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压。肩的模型清楚地展示了上肢向外侧抬起，而肩胛骨保持固定时肱骨和肩峰的挤压作用。

同样，当患肢被动抬起，而肩胛骨不能充分旋转时会造成创伤，被挤压的结构出现疼痛。如果患者做上肢自我辅助运动时不正确，上肢屈曲，无充分的肩胛骨前伸和旋转运动，也会发生同样的损伤。

肩胛骨旋转延迟是由于肩胛后缩及下沉的肌肉张力增高所致。上肢看起来像是弛缓性瘫痪，但即使肩胛骨周围肌肉张力轻度增高，也足以使其同步旋转延迟。只有在肩胛骨周围的肌张力和上肢肌张力相同时，才能保持肩胛骨肱骨运动规律，并以同样的速度一起运动，提供自然的保护。

例如，患者肢体近端和远端的痉挛相同沉重”的上肢只能被慢慢地外展，这样也使肩胛骨有时间慢慢地外旋。因此，某些肌张力明显增高的患者，也可完全无肩痛或无活动受限。同样，肌张力明显低下的患者，尽管未予很多治疗或没有治疗，也可以无肩痛。在这种情况下，弛缓的上肢可以很容易地被抬起来，肩胛骨也如影随形地伴随着自由运动。由于肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力引起的不平衡，如果处理不当，都将产生由创伤引起的疼痛。

（二）肱骨外旋不充分

由于有力的肩内旋肌痉挛和短缩，患者上肢不能外旋。被动运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻挡并引起疼痛。如果压力在结节局部，患者常有肩痛和触压痛。旋袖肌撕裂的常见机制是“当上肢被粗暴地外展时，未同时外旋，使大结节避开肩峰，结节上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间，造成损伤”。

这个问题本可以用本章描述的治疗程序成功地克服，但不幸的是当时没有采用这种治疗。而是在患病一年后，患者最终同意进行手术治疗，因为其偏瘫肩剧烈疼痛已经变得无法忍受，并影响了生活质量。外科医生检查时，发现“肩非常牢固地挛缩于内旋、内收状态”。

在全麻下做了左侧肩松解手术，手术报告描述如下：

外旋其臂，确认肩胛下肌肌纤维。钝性分离其上面的筋膜，然后锐性分离肩胛下肌，直到距肱骨内侧大约1.5cm处，不分离关节囊。找出胸大肌，从距肱骨附着点约2英寸处分离。

通过松解两块肩的内旋、内收肌，或许还因为术后制动限制了不利的运动，解除了患者的肩痛。手术后一年，肩关节半脱位仍清晰可见，X线片显示偏瘫肩关节明显半脱位。患者做上肢的自我辅助运动无不适，运动中患侧肩的外旋范围大于健侧。甚至在治疗师被动运动患肩至完全上举并外旋位时，也未诱发出疼痛。

（三）肱骨头在关节盂内下移不充分

肩胛骨能充分活动但仍有肩痛的患者并不多。触诊时能感觉到肱骨头紧紧地贴于肩峰下。由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内正常的向下运动，以致任何外展上肢的尝试都会引起肩痛。

二、引起疼痛性损伤的活动

（1）被动运动范围内，肩胛骨没有进入正常位置，肱骨没有外旋。如果治疗师或护士不正确地抬起上肢远端，则软组织受到挤压，当要活动偏瘫上肢时，应该首先松动肩胛骨，然后从下面支持肩关节。一旦引起疼痛，随后就会出现恶性循环。疼痛及恐惧心理会增高屈肌的张力，因此在被动活动中已经体验到疼痛的患者屈肌张力将增高，甚至在下一次活动开始之前就会出现屈肌张力增高。屈肌痉挛模式的张力增高，使肩胛固定在下沉且上肢内旋位。任何尝试抬起上肢的力都将引起严重损伤。

（2）帮助患者做床椅转移时牵拉其上肢。如果护士或治疗师帮助患者转移时，只抓住患者的上肢，并不能支撑患者沉重的躯干，患者移动身体时迫使肩关节外展，极易导致肩的损伤。同样的情况也发生于帮助患者行走时，抓住患者的手或将患肢搭在帮助者的肩上。任何失去平衡或意外的运动，都立即引起上肢被迫外展，肱骨头靠近肩峰。

（3）不正确地提起患者靠向轮椅靠背。患者从轮椅中下滑时，帮助者试图纠正其姿势，于是站在患者身后，把双手置于患者双臂下将其托向靠背。患者身体的重量迫使未受保护的肩关节被动外展。同样，当护理人员从浴盆里提起患者，而患者自己还不能主动配合运动时，也会发生相同的损伤。

（4）护理活动中从远端抬起上肢。在需要偏瘫手臂参与的活动中，肩没有得到充分的支持，如测血压、洗腋窝、在床上帮助患者翻身或被动穿衣服。

（5）应用滑轮进行交互运动。人们常常错误地认为，如果患者用滑轮做交互运动，患手被束缚在把手上，患者以健侧肢反复拉患肢做手臂外展上举运动，他自己就能保持肩关节的全范围活动度。正相反，试图迫使上肢内旋上举正好损伤患者的肩关节。Najenson等（1971）及Irwin-Carruthers和Runnalls（1980）描述了在用滑轮锻炼时引起肩周结构的损伤。“肩关节的滑轮练习没有使肩胛骨充分旋转和肱骨外旋，因此不应当用患肢被动上举的锻炼方法”。

（6）主动练习手臂上举时太剧烈。肩胛骨控制不充分的患者，或自愿或受到治疗师的鼓动，反复练习主动抬举手臂。由于肩胛骨不能为工作肌提供稳定的基础，以上动作导致骨平面之间的敏感结构受压。

三、预防与治疗

当小心地避免了引起肩痛的诱发因素之后，肩痛完全可以预防。尤其应注意患者卧床及坐轮椅的体位，以及在他们运动时给予帮助的方法。在做所有的上肢被动运动之前，都应先进行肩胛骨的充分松动，然后在运动上肢远端时，支持肩胛骨，使肩关节盂始终处于朝上、朝前的位置。

肩痛的预防和成功治疗取决于康复小组所有成员了解并避免可能引起肩痛的原因。任何能引起疼痛的体位或活动都应立即改变，或以无痛的方式进行。当运动引起疼痛时，患者应立即告诉治疗师，治疗师通过患者的反馈，可以避免损伤敏感结构。患者的疼痛反馈信息是治疗师判断组织是否损伤的唯一途径，因为治疗师通常不可能感觉到或看到运动损伤。出现疼痛时，治疗师绝不能认为是患者大惊小怪，或认为患者忍受一定程度的疼痛“对他有好处”。在这方面，要完全接受“只有受害者才能评价疼痛的严重程度”这一重要原则，及以疼痛的感觉不是孤立的，在很大程度上取决于不同的神经结构状况。

（一）消除早期的疼痛症状

如果一个没有肩痛的患者某一天突然主诉出现肩痛，治疗师就要在当天使患者达到无痛的全范围关节活动度。在运动上肢之前，要特别注意进行松动肩胛骨及应用躯干旋转以抑制痉挛的方法。应鼓励患者继续进行上肢自助性锻炼，治疗师要检查患者是否仔细地、正确地完成该运动，并且不致引起疼痛。

鼓励患者保持上肢的运动很重要，因为当某处疼痛时，大部分人一般倾向于保持疼痛部位不动，甚至保持屈曲位。例如，某人的肘关节碰在门框上，他就会屈曲上肢紧靠在身上，另一只手把持住肘部。如果患者肩痛，他就会抱住肩部保持屈曲位，不愿意活动肩部。他的整个姿势变得屈曲。如果患者肩痛，也用手把持住疼痛的肩，患者同样处于屈曲位并且不愿意活动肩部。屈肌张力增高，固定的肩胛骨更加强烈地下沉、后缩，肩关节内旋。如不把这一恶性循环打破，在其后的日子里，被动活动关节就会更加疼痛。避免反复损伤更加重要，特别要注意患者的转移，以及如何帮助患者穿衣，如何帮助行走。应检查床上的体位摆放是否正确，应尽可能以正确的姿势向偏瘫侧卧，同时肩部充分前伸。

（二）严重肩痛的处理

如果一个患者在未予治疗前已经出现了肩关节僵硬、疼痛，处理方法应有所不同。患者在进行第一次治疗时，就会立即告诉治疗师，他的肩关节非常疼痛，同时请求治疗师不要运动其肩部。这时治疗师应尊重患者的意愿，克服自己想立即检查其运动实际受限程度的冲动。如果治疗师此时抬起患者上肢，必将使患者受伤，患者与治疗师的关系将以不愉快为开端。从患者第一次主诉肩痛开始，医生和治疗师好像不可避免地要运动其上肢以评价关节活动度，而每一次都使患者经历疼痛的痛苦。

1.解除焦虑  治疗师应暂不治疗上肢，而治疗其他方面的功能障碍，直到患者恢复了信赖和自信心。要达到这一目的，患者需要有成功的体验，这一体验可以在平衡训练、步行及上下楼梯或其他活动中获得。获得患者的信赖所需时间长短将因人而异，有些人甚至可能需要数周时间，即使花费这么长时间也值得。肩关节僵硬并非一日形成，多花一周或两周时间对治疗结果也不会有不良影响。

如果患者因预感到疼痛而害怕运动，那么当运动其上肢时，疼痛很快就会出现。恐惧增高肌张力，尤其是屈肌群的张力，因为恐惧时人们趋向于蜷缩身体。患者同样可以使已经增高的屈肌群张力进一步增高，包括那些使肩胛下沉、后缩及肱骨内旋的肌肉。所以治疗师应告诉患者，治疗中不会牵拉他的患肢，并让患者确信通过他们的共同努力，最终将完全消除肩痛。患者的期望和治疗师的期望及积极性一样，对治疗的效果有很大的影响。由于希望减轻焦虑，互相交流很重要。减轻了焦虑，也就减轻了肌张力及情感的爆发，假如肌肉收缩或情感紧张增加了疼痛，放松就是最有效的方法。

2.床上的体位摆放  肩关节僵硬并疼痛的患者在床上几乎都被置于仰卧位。为使肩胛骨能自由活动，患者侧卧很有必要，但是要逐渐进行。刚开始患侧卧时，或许让患者只转成半侧卧，在此体位上卧15分钟，或到出现疼痛为止，然后再转回去。在以后的几天内时间逐渐延长，很快就能达到完全侧卧。健侧卧时要达到一个舒适的体位比较困难。为保持肩无疼痛，必须很好地支持其偏瘫手臂。通常需要在胸前额外放一个枕头，以防止偏瘫臂内收。

3.一般活动  肩关节僵硬并疼痛的患者也需要改善其他运动。例如，患者可能难以正确地向偏瘫侧转移重心。治疗师可以使用前面章节中描述的所有活动，以改善其平衡、步态，以及达到能够不费力地运动。

4.较特殊的活动  肩部运动不应以上肢作为活动的杠杆。最好的活动是那些从近端部分活动肩胛骨和肩的运动，而不是从远端的手抬起上肢：

（1）治疗师促进患者坐位重心向偏瘫侧转移，着重拉长该侧躯干。治疗师坐于患侧，一只手放于患者腋下，让其重心向治疗师一侧转移。治疗师同时用手上抬患者肩胛带，有节奏地反复进行该运动，逐渐增加向患侧转移的运动幅度。拉长患侧抑制了该侧痉挛，而这种痉挛阻碍着肩胛骨的运动。躯干做相对肩胛骨的运动，如果偏瘫手平放在侧面，通过伸直的手臂负重，其效果可进一步增加。治疗师帮助患者保持肘伸直。

（2）患者坐位，治疗师跪于患者前面，让患者向前平举双手，身体前倾摸自己的脚。患者注意不使双脚向下蹬地面，开始时患者大概只能摸到治疗师的膝。治疗师把手放于肩胛骨上，并靠近患者以促进该运动。当患者能摸到自己的脚趾时，患者的肩在不抬手的情况下已运动到90°。

（3）患者仍是坐位，双手叉握在一起，然后放在前面的一个大皮球上。身体前倾推动皮球，然后再返回。实际运动发生在屈曲的髋关节上，但同时肩也做进一步上举的运动。因为双手有球支持，所以不会诱发疼痛，患者能控制运动的幅度，如果肩出现疼痛，就将球往回运动。

（4）患者坐于桌子或治疗床前，双手叉握置于一块毛巾上，尽量将毛巾推向前方。无摩擦力的表面，可使患者不费力地进行运动，通过躯干的运动再次使肩关节产生运动。

（5）从仰卧位翻身成偏瘫侧卧位，抑制了躯干和上肢的痉挛。治疗师一只手把持住偏瘫肩帮助充分前伸，另一只手帮助患者柔和、平稳地向患侧翻身。刚开始时，可以先翻至半途，再翻回仰卧位，以避免损伤肩关节。翻回仰卧位时，治疗师把患臂从床上抬起来，这样可避免肩关节完全外展。随着患者向患侧翻身越来越容易，治疗师可把患臂进一步抬高。当该活动停止时，治疗师握住患者上肢向上于新达到的活动度，患者双手叉握在一起，做进一步的上举运动。

（6）患者仰卧位，偏瘫腿屈曲，并倾靠在健腿上，治疗师可促进患者骨盆进行轻柔的摆动。有节律地摆动使躯干旋转，降低了整个患侧的痉挛。

治疗师握住患臂，使之处于一个舒适的肘伸直上举位置，在患者继续旋转骨盆的同时，治疗师能感到肩周围肌肉的放松。然后治疗师进一步使偏瘫上肢上举，同时密切注意患者的表情。如看到患者表情紧张，应立即减少上肢上举的程度。

在活动中，治疗师的语言非常重要。治疗师低缓的声调可使患者骨盆转动时减少用力，还能降低肌张力。只要患者确定治疗师不会突然牵拉偏瘫上肢到疼痛范围，通过上述方法上肢上举能达到非常大的范围。

（7）仰卧位，偏瘫腿屈曲，放松地靠在健腿上，治疗师帮助患者进行深呼吸。治疗师一只手置于患者肋骨上，手指斜向肋骨的运动方向，在患者呼气时，向下及向中线方向挤压。另一只手握住偏瘫臂在无痛范围内做最大限度的外旋上举。帮助肋骨运动，使胸廓与肩胛骨及肩发生相对运动，抑制肩胛及肩周肌肉的痉挛。这样就可使手臂做进一步上举的运动。在呼气的同时让患者嗓子发声不仅可以提高兴趣，而且还能同时改善其发音质量及对呼吸的控制。

5.增加被动活动度  当患者已完全信任治疗师并且肩胛很容易被运动时，就可以逐渐进行上肢的被动上举，然后再做主动上举运动。在尝试运动上肢之前，必须拉长偏瘫侧，并使肩胛前伸。患腿必须保持屈曲并靠向健腿，保证骨盆向前朝向健侧，使整个患侧痉挛被充分抑制。如果患腿在抑制体位不能保持放松，治疗师就不要运动上肢，否则可能会诱发疼痛。治疗师反复帮患者做腰和下肢的抑制运动，直到患者的腿能自己保持在那个位置上。治疗师小心地向前、向上运动偏瘫臂，并保持肩外旋、肘伸直。如果患者很害怕的话，可让患者双手叉握在一起，用健手带动患手，在无痛范围内进行最大限度的活动。这样可保持肩的外旋，患者可随时停止运动。可以说是由患者自己掌握该运动的进程。

这样治疗师就知道患者活动到什么位置感到不适。治疗师一只手接过患者偏瘫上肢，保持前伸、外旋，同时予以轻度牵拉，另一只手支撑肱骨头，用手指防止肱骨头碰到周围骨性隆凸。在帮助肱骨头在关节盂内向下滑动，以使上肢做进一步的无痛上举运动时，治疗师的手指要保证肱骨头在盂肽关节中的正确对线。

目标定向运动有助于患者运动时不担心疼痛。因为患者是放松的，并把注意力集中在活动上，屈肌痉挛减轻，可以更自由更充分地运动上肢。例如，患者能叉握双手推球或击一只气球给同伴。不管是站立还是坐，患者能推球击倒九柱戏的木柱，或击中一个指定的目标或容器。

6.自助性手臂活动  最后，患者必须学习自己正确地运动肩关节，用健手带动偏瘫臂上举。如没有认真指导，很多患者试图通过屈曲抬起手臂，这样做容易损伤肩，或在经历了几次疼痛之后就放弃努力。

如果患者在抬臂时伴肩胛后缩和肘屈曲，就会激发产生疼痛的机制，因为偏瘫臂屈曲、内收，变得很沉重，患者需要非常用力才能抬起手臂，这种额外用力进一步加重痉挛。通过治疗师的帮助，患者首先学习上肢前伸，以保证肩胛前伸。然后伸肘，双手掌合在一起，最大限度地上举。开始时患者的手臂在桌子上只能上举10cm左右，但是，患者如果要取得进步，其运动的质量比运动数量更重要。治疗小组的每位成员及其家庭成员和其他周围人都要给患者以鼓励，在一天当中，要反复正确地做该运动许多次。只要患者能自己成功地运动上肢，肩部疼痛就会很快消失。

如果能按所述的程序认真进行治疗，肩痛可在2～3个月内完全消除，实际需要的时间常常比这更短。需要指出的是，肩关节周围的软组织结构并没有真正短缩。只要肩痛消失，全范围的肩关节被动活动度就会迅速恢复。

然而，从患者首次主诉肩痛开始，如果经过认真治疗和处置后症状仍持续存在，要考虑到可能是其他结构的病理情况引起或加重了肩的问题。

（三）其他结构的病理情况

医师和治疗师始终要想到，肩痛和运动受限可能是由其他情况引起的，而不是肩或肩周围结构直接损伤引起的。为找出疼痛的确切位置，需要做非常仔细和专业的检查。鉴别诊断非常重要，因为不能确定真正的原因，就不能有成功的治疗，并延长患者的疗期。不仅是疼痛可起因于身体其他地方，其他与偏瘫症状接近的假性症状也可能同时出现。

可能引起肩痛的其他结构包括以下几方面：

1.颈椎  疼痛的局限性症状、关节活动度受限及肌无力可能源于脊椎结构，尽管这些症状可能更像局部障碍的临床表现。“典型的情况像冈上肌肌腱炎和关节囊炎，常起源于颈椎或上部胸椎”。此外，作者解释一个颈椎关节强硬的患者可能存在肩或臂肌肉无力，来自神经根激惹或受压的神经障碍，也会有一个拘紧的疼痛的肩关节。由于颈部存在的病理改变，与盂肱关节有关的软组织结构可能有触痛。

“一个对肩痛且活动受限的临床研究表明，在某些病例中，活动受限可能是由于颈神经根或神经鞘的病理情况引起的”。作者描述当损伤位于颈椎时，盂肱关节的某些征象可能类似于肩关节本身的功能障碍。

即使没有任何外伤病史或中风前的颈部问题，偏瘫患者具有的诱发因素也很容易引起源于颈区的疼痛。持续的伸颈，继发的胸椎前屈姿势尤其常见于那些大部分时间仍坐轮椅的患者。另外，颈常常侧屈并旋向健侧。如果这种姿势持续时间长，其中一种因素或合并多种因素都可以引起疼痛。老年患者更容易受其影响，而偏瘫患者大部分都是超过60岁的老人。

2.神经系统不良张力  因为神经系统的任何损伤都能引起整个系统的张力增高，所以偏瘫患者不可避免地具有这种异常张力，神经结构适应性延长的特性丧失。

肩胛带和上肢关节的运动需要神经组织移动、变形和延长。由此推断，如果神经组织要和骨骼肌系统一样活动，根据Elvey（1988）所述，敏感的神经组织可能因关节活动而损伤。作者解释“敏感的颈神经根可能改变盂肱关节和肩作为一个整体的活动性，因此，使人疑为真是盂肱关节的问题。”肩痛和明显活动受限在某些情况下可能被误诊，因为在这个区域感觉到了疼痛。

3.异常的肋骨姿势和连接  第一肋的上提或下沉导致压迫或牵拉到臂丛神经和颈神经根，引起盂肱关节区疼痛。在偏瘫患者，当张力过高的臂主动运动时，肩胛带和第一肋被一同上提，而张力过低的偏瘫臂的重量被动地下拉肩胛带和第一肋。

与肩撞击综合征及部分旋袖肌撕裂症状一样的孟肱关节区疼痛，可能是由于第二肋骨脊椎连接扭伤或第二肋骨在其椎骨连接处慢性半脱位引起的。如果僵硬的胸椎后伸，肋骨可能超越其固定的胸椎节段而半脱位，结果疼痛和功能障碍与肩撞击综合征相似。另外，检查旋袖肌可能无力。作者描述了最初诊断为肩撞击综合征的两位患者，在单独对第二肋骨进行治疗之后，症状完全解除了。两位患者都用了Maitland（1986）描述的方法，对第二肋骨在后-前方向做振动松动治疗。

（四）其他可能的治疗方法

1.局麻注射  可加考的松。局部麻醉注射可暂时缓解剧烈的疼痛，但是，在疼痛潜在原因没有消除的情况下，这种缓解是短暂的。在尝试被动运动之前，不必实施局麻，因为局麻剥夺了患者的重要保护机制。如前所述，患者疼痛与否，是治疗师了解其运动是否引起肩损伤的唯一途径。某些情况下，为解除肩痛并改善关节活动度可以在肩峰下注射1%利多卡因。

2.冰疗  已经有人描述了冰作为解除疼痛和降低痉挛的一种手段。应该用冻湿的毛巾放在整个肩及肩胛骨上，因为正在融化的冰比其他冷冻方法更有效。冰疗省时省力，但这并不是使用冰疗的根据，因为前面所述的方法能保证迅速而持久的效果。

3.被动松动术  Maitland（1973，1991）记述了某些肩关节被动松动技术，可用于缓解疼痛、增加关节活动度。该技术特别适用于以下几种情况：

（1）以疼痛而不是僵硬为主的情况下。关节被动附属运动，即关节具有的运动，但自己不能主动地和选择性地完成的关节活动，治疗疼痛最有效。Irwin-Carruthers和Runnalls（1980）记述了应用被动附属运动松动肩关节，结合抑制痉挛的治疗经验。

（2）仅在关节活动度的终末段出现疼痛，可能是因为肱骨头在肩关节盂内不能向下运动。

（3）无疼痛，但在上举的终末段似乎被机械性地阻挡。同样可能是由于肱骨头不能下移，以致臂不能完全上举。

（4）确定疼痛是由颈椎或肋骨连接的病理情况引起，需要使用相关关节的被动松动术。

（5）肩痛及关节活动受限与神经系统张力增高有关，用松动术降低其张力是必需的。事实上，不管肩痛是由什么原因引起的，都不可避免地引起神经张力的增高，所以对神经系统的松动应该始终包括在治疗中。

四、结论

治疗师必须保持开放的思想，注意新的观念，如果需要，要准备寻求在其他治疗领域内有专长的治疗师的帮助。治疗不成功，治疗师可能指责患者对治疗不配合或锻炼不够努力。如果患者在治疗或护理期间感到疼痛，要使患者相信疼痛可以被消除，而患者必须如实报告疼痛情况。医师也必须完全了解所有的原因，否则在他检查患者时会不经意地损伤肩关节。要避免对肩关节及其软组织反复造成小的损伤，这是治疗肩痛问题的关键。肩关节活动度受限与肩痛直接相关，当疼痛消失时，其活动性就能恢复。因此，宁可不活动肩也比活动肩而引起疼痛要好。