难治性腰椎间盘突出治疗方法（1）

腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症统称为要椎管内病变.治疗椎管内疾病的主要方法.①非侵入治疗；②注射介入治疗；③微创治疗；④手术治疗。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

1.非侵入治疗:包括针灸,推拿,理疗,牵引,运动疗法,整脊等,

非侵入治疗,没有绝对禁忌症,对于大多数的椎管内疾病患者都可以收到非常理想的效果。会因为医师的水平高低,而在治疗后体现出巨大的差别。

2.注射介入治疗：椎管内注射疗法.操作同手术中的硬膜外麻醉.药物不同.此治疗目前已经成为西医领域常规治疗椎管内疾病的方法。疗效果确切有效,很大程度上取决于医师诊断时病变节段定位的准确性,比如,如果是腰5骶1的问题,而注射点是在腰4/5,则效果会天差地别。

3.微创治疗：激光, 射频,臭氧,切吸,胶原酶。微创治疗有较多的适应症:比如,大多要求在发病后6个月以内.因为,突出的椎间盘在最初的时候,是含有大量水分的,此时脱水效果较好.而在6个月以后,椎间盘会自动脱水(这也是为什么初次发病的患者不进行如何治疗却80%可以在6个月后痊愈),此时,再使用脱水的方法则效果不佳.而此时,椎间盘已经在椎管内发生机化,钙化以及和椎管内软组织粘连,此时再通过盘内负压产生吸引,效果不佳.而胶原酶则由于椎间盘内结构的改变,胶原蛋白含量下降,效果同样下降。

4.手术治疗：手术治疗包含传统手术和椎间孔境下手术.其中,传统手术又分为椎间盘摘除术及椎管内软组织松懈术。

椎间盘突出症的误区

腰椎间盘突出症是常见病和多发病，即使普通百姓也对其有所了解，然而在临床工作中却发现几乎所有患者甚至是部分医务人员对其都存在很大的认识误区，缘由是什么呢？渴求健康的你，小心，那些关于椎间盘的误区。

     1． 腰腿痛就是腰椎间盘突出症

     腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因，但并不是唯一的原因，除此以外常见的原因还有肌筋膜炎、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、结核及肿瘤等，这需要由专科医生来鉴别。

    2．只要做一个CT或MRI（核磁共振）就可知道是不是椎间盘突出症

     随着CT及MRI的普遍使用，确实提高了该病的诊断正确率，但不能完全依赖这些辅助检查。首先应明确的是，影像学上的椎间盘突出（或膨出）与临床中所指的椎间盘突出症是两个不同的概念。前者仅指影像学上（CT、MRI等）有椎间盘突出或膨出的客观影像，后者则必须是患者产生了相应的主观症状和客观体征。目前对该病的诊断极其混乱，其中原因之一就是滥用CT及MRI检查，单纯依靠所谓影像学异常（实际为正常生理退变），不结合临床症状及体征，作出错误的结论，甚至错误进行非手术及手术治疗，都是不应该的。有些患者就诊一开始就要求做CT或MRI，都是不合适的。

     3．推拿复位可以使突出的椎间盘复位

     临床工作中经常碰到患者诉说这样的情况：患者因为腰腿痛到诊所看病，大夫用手一摸就知道是哪一节椎间盘突出，然后用力一推，说突出的椎间盘复上了。还有患者得了椎间盘突出症以后直接要求手法复位，这都是不科学的。实际上，椎间盘一经突出就很难复位，只有少数膨隆型的椎间盘突出经卧床休息或牵引等保守治疗后可有部分回纳或复位，但并不是用手推的结果，而是由于自身结构作用的结果。临床上常见的情况是手法推拿复位后不但没有减轻症状反而加重，应该引起大家的重视。

处方1

常规急性期卧硬板床3周,腰下垫小枕逐日增加高度至10厘米为止.腰部热疗、理疗,骨盆牵引。局部压疼点,得宝松封闭,每周一次.配合中药: 五虎散[方剂组成:地龙20,土鳖10,全蝎10,乌梢蛇10,穿山甲10 。急性期用汤剂, 1/日 分两次服用.恢复期用散剂,2/日每次3-4克.也可兑酒服用.]

处方2

患者俯卧于治疗床上，先用揉法，滚法放松背腰肌，重点在患侧和腰骶部，10分钟左右，再放松下肢，尤其坐骨神经走行的路线，用拇指按揉~滚法放松,然后，一侧下肢屈曲呈背"4"字式，（即脚背搭在另侧下肢的掴窝部）然后用滚法充分放松腿部外侧肌肉【胆经】、【阳维经】在下肢行走的线路，许多病人在风市处有压痛，5~6分钟左右，此时，可以在足三里，阳陵泉点按揉，得气为佳。

穴位按压：双下肢伸直，从涌泉，太溪

侧卧斜扳：患者健侧下肢伸直，患肢在上屈曲，术者与患者对面，一肘固定肩部，一肘固定臀部，两肘作相反方向用力，最好能听到关节弹响声，也不强求！再按揉腰部3~5分钟。

处方3

病程短（几个月内），神经压迫症状不严重（病人出现臀腿部放射，但可忍受）．CT显示椎间盘不明显压迫神经根的患者，选用椎旁神经阻滞（镇痛液配制：0.5%布比卡因3ml(或2%利多卡因3ml）、维生素B12 250μg、地塞米松5mg、生理盐水7ml。治疗方法：选受累的邻近神经根做椎旁神经阻滞，注射镇痛液12ml，可隔２～３日1次，３～5次为一疗程。

处方4

一般急性期发病1到30天疼痛明显者，甘露醇静脉滴注3到5天，骶髂关节、臀三肌、内收肌处强刺激推拿7天，一次3到5次基本痊愈。慢性期配合针刀治疗，一般在腰大肌,腰方肌,多裂肌回旋肌针灸.药物注射,或针刀。

处方5

1.早期(发病一周内)：激素,脱水剂,或中药的四妙散,控涎丹以消除神经根水肿，尤其是控涎丹。

2.慢性腰椎间盘突出患者,疼痛已不太明显,仅麻木,酸痛难忍,常有气血两虚的证,用补益气血的方剂治疗,往往会引起患者疼痛加剧.这是气血流通,正邪交争的现象,不必惊慌,在原方上加上川乌,草乌,很快就可治愈,最怕是服补益药,患者没任何反应的,往往难治.

3.慢性腰椎间盘突出症,在常规的针灸取穴下,加上小针刀松解上髎穴,往往可以立竿见影。

处方6

刺血疗法对腰突症后期遗留的局部疼痛（以下肢部位多见）有意想不到的效果。在局部疼痛的地方，找到曲张的静脉，用一次性采血器沿皮下刺入，通常以20-50ml或曲张的静脉不再曲张为度。对于急性期，每种方法都只能对部分病人有效。

处方7

先看有没有肌力降低和感觉障碍．若没有或即使有但病程较短者可考虑保守治疗，一般是针灸和其他疗法配合．寒湿型，可配合中药熏蒸或TDP照射，瘀血型可配合刺络放血及中药熏蒸．湿热形慎用熏蒸；针灸的主穴为肾俞 次髎 大肠俞 委中，棘突有压痛者配腰阳关。

处方8

对于腰突的治疗，是手术治疗好，还是保守治疗好，真是仁者见仁，智者见智。

保养为主，针药结合，推拿为辅。

1、骶管注射：用曲安奈得、维生素B1 1ml、B12 2ml

1%利多卡因2ml，加入注射用水至18ml，骶管快速、加压注入。休息30分钟。每周一次，不超过4次。

2、休息后，用手法作腰背部15分钟，再采用腰部三扳法（斜扳法、后伸扳法、推扳法），最后扣击腰部结束治疗。

3、配合内服药物，外用黑膏药，针灸推拿及理疗。

处方9

1. 骶管注射：曲安奈得、维生素B1 1ml、B12 2ml 1%利多卡因2ml加入注射用水至18ml。

2. 强的松龙已被甲强龙或得宝松代替，此药副作用大，注射容易产生局部硬结，现局部注射都少用；维生素B1 1ml，量倒不大，此药易产生疼痛；腰椎间盘多见于Ｌ３＼４；Ｌ４＼５；Ｌ５＼Ｓ１，骶管处的容积在２０～３０ml左右，不用高压，只要容量到，就有效果.

处方10

1 针刺治疗取L 3～5 华佗夹脊、秩边、环跳、阳陵泉、承山穴。方法:夹脊穴及环跳穴加电针治疗，余穴采用捻转手法行泻法，环跳穴要求针感向下肢方向放射。留针30min，每日1次。

2 手法推拿疗法病人俯卧，先在患者腰部、臀部及下肢用轻柔的 、按、揉等手法，以解除腰臀部肌肉痉挛，再用肘关节或指压患者痛点及坐骨神经循行处，并用双手有节奏地按压腰部，以增加腰椎间盘外压力，最后行推运拔伸法、侧卧斜板法、后伸被动扳法等手法治疗。

3 骨盆牵引治疗 患者禁止饱食，控制大小便，与医生合作，俯卧于牵引床上，以腰椎间盘突出部位为力点，腰围加软垫固定后，进行水平对抗牵引，牵引力度逐渐增加，以患者能忍受为度，解除胸围及腰围时应缓慢，每次牵引时间30min，每日1次。

4 骶管注射治疗病人俯卧，垫高臀部，找准骶裂孔后，常规消毒、铺巾、严格无菌操作。先用2%利多卡因2ml在骶裂孔处皮下注一皮丘，然后针头稍向上斜经骶裂孔进入骶管，回抽无血，注进空气无阻力后注射。药物由生理盐水18ml、2%利多卡因2ml、维生素B 1 100mg、维生素B 12 1mg、地塞米松10mg组成。注射时先缓慢注射20ml药物，观察病人情况，无不良反应后续注射剩余药物，注射完毕，针口用无菌纱布覆盖、固定，每周 1次，一般连续2～3次。治疗结束后，腰部最好采用皮腰围固定其腰部，尽量减少活动、站立。让患者返回病房卧硬板床休息，时间不少于30min。

5.功能锻炼：以腰背肌锻炼为主，在根性压迫症状改善后进行，主要做仰卧踢腿、仰卧抱膝、俯卧挺腰(燕飞式)等，合并椎管狭窄则以腹肌训练为主，2次/d,每次15min,可长期坚持。

处方11

1.腰椎间盘突出症是由于椎间盘纤维环破裂髓核突出，压迫神经根，引起神经根的充血、水肿、周围粘连、缺血、缺氧形成局部血液循环障碍，从而导致腰痛及患侧下肢疼痛。由于L 4～5 、L 5 ～S 1 所承受人体重量及外力最大，故突出，从而引发坐骨神经痛的症状。

2 针刺、推拿能够疏通经络，活血化瘀，整复错缝，促进血液循环加快，有利于病变处水肿、粘连的消除，有较强的镇痛作用。

3 通过骨盆牵引治疗，使椎间隙逐渐加宽，降低椎间盘内压力，有利于突出物的回纳，改变了突出物与神经根的位置，从而减轻腰痛及患侧下肢疼痛症状，推拿复位、骨盆牵引后，患者短时间内应防止弯腰、转身，尽量避免腰部负重，感冒咳嗽等。否则髓核回纳后又易突出。

4 骶管注射地塞米松降低毛细血管通透性，抑制炎症渗出，减轻神经根充血，有较强的消炎镇痛作用，低浓度的利多卡因能使药物充分渗透并迅速起镇痛作用，维生素B 1 和维生素B 12 能促进神经组织恢复，维持神经细胞正常生理功能，并且能营养神经，骶管注射药物直达病灶，起到迅速消除神经根水肿，改善神经根血液循环，松解神经根粘连作用。以上综合治疗，缩短疗程，从而获得满意的临床疗效。患者痊愈后，要加强腰部的功能锻炼，腰部避免过度负重，纠正不正确的劳动姿势，以防复发。

处方12

1、急性期用药（疼痛剧烈）：20％甘露醇250ml快速静滴；10mg地米加盐水静滴。（注意禁忌症）

2、腰椎牵引（牵引重量为体重的70％，时间为30分钟）

3、局部穴位封闭（一般以病变腰椎相应的华佗夹脊穴为注射点）

注射用药：①当归2ml（或野木瓜2ml）、地米2mg、利多卡因2ml。（注意禁忌症）②康A10~30mg+利多卡因。

4、骶管注射疗法：康宁克通A20mg+维生素B1 1ml、B12 2ml+生理盐水10~15mg由骶管裂口注射入椎管，注意针下感觉，如果感觉注入困难即可停止注射

5、推拿疗法：局部肌肉放松后，让患者健侧下肢伸直，患肢在上屈曲（如突出在L5/S1患肢则置于床沿），术者与患者对面，一肘固定肩部，一肘固定臀部两肘作相反方向用力，能听到关节弹响声，但不强求听到弹响。术毕点压环跳、委中、承山。

6、中药热敷疗法：用药为活血化淤外用药物辨证。布包药物隔水蒸热外敷。绝对卧床（硬板床）休息一月。

处方13

首选针刀治疗。

1.针刀治疗:采用四种手术入路方式:正中入路、经小关节间隙入路、经椎板外切迹入路、经小关节外缘入路,不能使用任何药物(包括麻药)!手术到位，即时疗效和远期疗效具佳，症状消失后予桃红四物或血府逐瘀汤加减使用一周以巩固疗效。

2.麻木的针刀使用法:膝以上麻,后正中线区麻(坐骨N走向位置)针刀触激坐骨N;股外侧区麻(臀上皮N股外侧支)，针刀松解髂胫束起点,术后若尚麻，继松解阔筋膜张肌起点;膝以下麻,外侧，针刀触激腓总N。

3.椎管内松解术(脊N触激术):腰腿痛或只有腿痛由N根与周围组织粘连牵拉变形者宜用。

4.银质针密集治疗:重点:椎旁，腰骶区，髂腰区，消灭所有压痛点。

处方14

1急性期：患椎上下夹脊穴是治疗重点，用75MM或50MM（体瘦者)长针灸针在旁开1CM处直刺，以针感传到下肢为佳，环跳，阳陵每次必取，余循经取穴。加电针，疏密波，耐受为度。

2恢复期：取穴同上，用温针，以温经通络。

3.治疗的中心应该是神经根的炎症，当盘内压力小于盘外压力时，症状自然缓解，有些病人只需卧床就会好转，道理就是如此。

4.加强腰背肌功能锻炼是巩固疗效，防止复发的重要手段，遗憾的是病人大多难以坚持。

处方15

①仅腰痛的主要采用放血、董氏奇穴针、或灸疗为主，一般2~3天治一次，若治2次还不见大效，则加用钩针或小针刀，一般要求6次之内治愈。

②腰连腿痛主要用钩针，辅以刺血，腿麻木者加骶管注射神经妥乐平，每 7~10 天治一次，一般2~5次内治愈。

③仅腿痛的以刺血针灸为主，辅以钩针扎夹脊穴，7~10天治一次，一般3~6次内治愈。

④有椎管狭窄症者以钩针为主，加骶管注射神经妥乐平，每7~10天治一次，平时患者每天在家腰骶部做长时间灸疗，治一次有效则继续治，无效不再治。实际临床中无效者仅占20％左右，一般3~6次内可治愈。

⑤有风湿者治疗的同时加服中药。

总之，关于腰椎间盘突出症的治疗，以病人的症状作为诊断和诊断鉴别，治疗上不按套路不拘形式，只要有办法让腰肌变软，骨骼复正，骨正筋柔，就能治好。针对一个目的：松张减压！！其实按摩，针灸，牵引，针刀，敷药，刺血，火疗，拨罐，整脊都是为了一个“松”字，只是这个字说起来简单，做起来就不容易了，那需要大量临床实践经验积累才容易办得到。