第五节 单纯性遗尿

1.流行病学、病因学和病理生理学

遗尿是间断性夜间尿失禁的同义词，是儿童一种常见症状。7岁时遗尿患病率为5-10%，是儿童最常见的疾病。每年自然缓解率是15%。夜间遗尿分原发性和继发性，原发性是指儿童一直长时间尿床，继发性是指儿童或成年人有长时间不尿床后再次开始尿床。洛阳市妇女儿童医疗保健中心男科王宇刚

7岁时遗尿患者100例中将有7例成人时也遗尿。遗尿是一种应激，对儿童是一种高心理负担，可导致低自尊，建议6-7岁开始治疗。较小儿童遗尿不必要治疗，原因是有自然治愈的可能。治疗开始前要考虑儿童精神状态、家人期望值、社会问题和文化背景。

遗传上，遗尿是一种复杂且异质性疾病，有报道过1、13和22号染色体的基因位点。

三个因素具有重要的病理生理学作用:高夜间尿量；夜间膀胱容量低或者逼尿肌活动增加；觉醒障碍（arousal disorder）。

由于夜间尿量和夜间膀胱容量之间不平衡，膀胱在夜间容易充满，儿童或者醒来排空膀胱，或者由于睡眠中缺乏觉醒而在睡眠期间排尿。最近已经注意到排尿的时间生物学，在肾脏、大脑和膀胱有昼夜节律钟的存在(LE: 1; GR: A)。

2.分类系统

遗尿是夜间尿失禁的疾病，是指＞5岁在睡眠期间尿床。然而，最重要的是只有单一症状。具有其他LUTS 的儿童遗尿称为非单纯性遗尿（non-monosymptomatic enuresis）。诊断单纯性遗尿前必须彻底采集病史，排除任何其他白天症状。遗尿伴任何有关的泌尿道症状都称为白天LUT 疾病（day-time LUT condition）。

尿床一直存在，且持续尿床＞6个月称原发性遗尿。当有6个月的间隔期没有遗尿，这种遗尿就称为继发性遗尿。

3.诊断评估

通过病史采集可诊断。对于单纯性遗尿患者没有必要做进一步检查。排尿日记要记录白天膀胱功能和夜间尿量，有助于指导治疗。早晨称重尿不湿再加上晨尿量可估计夜间尿量。测量白天膀胱容量、并与年龄相关的正常值相比能估计膀胱容量。

不推荐泌尿道超声，但是超声能排除潜在的病理情况。尿床是家庭问题。大多数尿床儿童在家里有尿床史。尿蛋白试纸检测（urinary dipstick）有助于将真正遗尿与尿崩症多尿区分开来。

4.治疗

在使用定时钟治疗或药物治疗之前，要考虑简单的治疗措施。

4.1.支持性治疗措施

向儿童及其父母解释遗尿有助于揭开这个问题的神秘面纱。要回顾吃饭和饮水习惯，强调白天正常的液体摄入，并在睡前几小时减少液体摄入。可成功制成不尿床和尿床夜晚图表。首先要咨询、提供知识、正强化、增加（和支持）儿童刺激。一项循证医学综述显示简单的行为干预有效。然而，其他证实的治疗像遗尿定时钟和三环抗抑郁剂更有效(LE:1a; GR: A)。

4.2.定时钟治疗

定时钟治疗是觉醒障碍最好的治疗形式 (LE:1;GR:A)。初始成功率可达80%，复发率低，特别是夜间多尿不太高而且膀胱容量不太低患者。

4.3.药物

对于高夜间多尿患者，去氨加压素（desmopressin，DDAVP)可获得70%的成功率，片剂200-400ug或者舌下DDAVP口腔崩解片120-240ug。不再推荐去氨加压素鼻喷剂，原因是过量风险增加(LE: 1; GR:A)。DDAVP中断治疗后复发率高，然而，最近结构性撤药（structured withdrawal）复发率较低 (LE:1; GR:A)。

在膀胱容量小的病例，可用抗副交感神经药治疗或抗胆碱药治疗。然而，当必须使用这些药物时，遗尿不再考虑为单纯性遗尿。丙米嗪治疗遗尿广受欢迎，仅获得50%中度应答率，且有高复发率。而且，心脏毒性和过量死亡有过报道，应当放弃丙米嗪作为一线治疗(LE: 1; GR:C。

图1示夜间遗尿症评估和治疗

5.单纯性遗尿症治疗的证据总结和推荐

证据总结

LE

在排尿的时间生物学中，已经证实肾脏、大脑和膀胱中存在昼夜节律钟，该时间生物学中的紊乱在遗尿病理生理学中起重要作用。

1

推荐

LE

GR

小于5岁的儿童不要治疗，原因是有自愈可能。

2

A

使用排尿日记或问卷以排除白天症状。

2

A

做尿检验以排除感染存在或者排除如尿崩症等可能原因。

2

B

联合使用支持性措施与其他治疗方式，其中药物治疗和定时钟治疗是两种最重要的治疗。单独使用时成功率有限。

1

A

使用定时钟治疗觉醒障碍复发率低。可能具有家庭顺应性问题。

1

A

使用去氨加压素治疗夜间多尿。有应答率高，大约70%，复发率也高。

1

A

确保去氨加压素结构性撤药以降低复发率。

1

A

确保父母对该问题有很好的认识。要解释两种治疗方式各自的优缺点。在父母咨询期间要能做出治疗选择。