JACC:高危患者的PE结局仍然可怕迄今最大规模分析

JACC: 高危患者的PE结局仍然可怕 迄今最大规模分析

——研究人员说，PERT登记数据应该为完善风险分层和治疗策略敲响警钟。

尽管有了新工具，但高危患者的PE结局仍然可怕

PERT（Pulmonary Embolism Response Team, 肺栓塞应对小组）联盟登记系统(PERT Consortium Registry)的数据显示，尽管全身溶栓和体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)等先进疗法频繁使用，但高危肺栓塞(pulmonary embolism, PE)仍与非常高的死亡率相关。

米国心脏协会(American Heart Association, AHA)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)将高危急性肺栓塞患者分类为持续收缩压 < 90 mm Hg，收缩压持续下降 > 40 mmhg，需要血管升压药或心脏停搏。

新的分析进一步将这些患者分为灾难性(循环衰竭)或非灾难性(无循环衰竭)临床状态。

米国费城宾夕法尼亚大学医学博士小林大成(Taisei Kobayashi, 日语音译)是这篇2024年元旦发表在《米国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology）上的论文的主要作者。

米国费城宾夕法尼亚大学

小林博士指出：

这些灾难性（catastrophic）患者的院内死亡率仍为42%，而非灾难性（noncatastrophic）的高危患者的院内死亡率为17%。因此，这是我们能够识别的一种新的风险类别。

Behnam N. Tehrani 医学博士(Inova Schar Heart and Vascular, Falls Church, VA；Inova Schar心血管中心，福尔斯丘奇，弗吉尼亚州)及其同事在随附的评论中表示：

该研究为建立普遍接受的高危PE定义提供了一种前进的方式，并追求新的指标来阐明疗效信号，包括血流动力学的持久变化，组织灌注的代谢指标，超声心动图和基于蛋白质组学的生存和心肌恢复预测指标。

目前的PE风险评估模型高度不统一（highly nonuniform），在预测短期结局方面的鉴别能力有限。

PERT登记结果

小林博士及其同事分析了5,790例患者(平均年龄62.5岁; 50%的女性)，该登记系统由米国35个中心组成，这些中心拥有专门的多学科肺栓塞应对团队。

与中危患者相比，高危患者的白种人比例较低，平均体质指数（body mass index）较低，临床合并症(包括糖尿病和近期住院)较多，并且出现晕厥和精神状态改变的可能性较高。

在高危患者中使用高级PE疗法的比例为41.9%，而在中危患者中为30.2% (P < 0.001)。在高危组中，院内死亡率是中等组的5倍以上，大出血率是中等组的3倍(两组比较均 P <0.001)。

在多变量分析中，与院内死亡率相关的因素包括使用血管升压药、ECMO、发现的迁移中的血栓和恶性肿瘤。

除了较高的院内死亡率外，灾难性高危PE患者的出血风险也较高，为24.8%，而非灾难性高危患者的出血风险为8.4% (P < 0.001)。患者的住院时间也更长——9天 比 7天(P = 0.013)。

虽然在灾难性组和非灾难性组中，先进疗法的使用情况相似，但灾难性状态患者接受ECMO (13.3% 比 4.8%; P < 0.001) 和全身性溶栓(25.0% 比 11.3%; P < 0.001)的比例较高，但接受导管治疗(16.8% 比 26.2%; P < 0.01)或外科取栓术(0.5% 比 3.1%; P = 0.04)的可能性较低。

警钟长鸣

Tehrani及其同事指出：

导管导向治疗和取栓术的使用频率较低，这可能反映了对“可能被认为更可挽救的”患者的选择偏倚。

虽然专门的高危PE登记系统(如PERT Consortium的登记系统)有助于风险分层，并有助于了解区域化网络和标准化治疗算法的影响，但我们还需要做更多工作，包括RCT（随机对照试验）。

Tehrani及其同事写道：

对于死亡率与心源性休克相当的高危急性肺栓塞患者，要确定最有效的治疗方法，需要精心设计的随机临床试验，以评估新兴的导管和药物疗法的安全性和有效性。

论文作者小林博士指出：

许多针对中高危PE患者的试验，如PEERLESS和HI-PEITHO，有望填补证据空白，但这些高危患者很难纳入RCT。

考虑到高危基础人群之间似乎存在相当大的异质性，因此很难推断出这一小群患者的结局。

作为临床医生，这应该给我们敲响警钟，让我们真正思考这一特殊的类别，继续确定谁构成了这一高风险类别，并考虑在我们的应对系统中是否有任何策略或工具，可以更早或更有选择性地使用，以帮助降低院内死亡率。

附 1：上述研究相关信息

高危肺栓塞患者的当代治疗和结局

作者名单：Taisei Kobayashi、Steven Pugliese、Sanjum S. Sethi、Sahil A. Parikh、Joshua Goldberg、Fahad Alkhafan、Clara Vitarello、Kenneth Rosenfield、Robert Lookstein、Brent Keeling、Andrew Klein、C. Michael Gibson、Lauren Glassmoyer、Sameer Khandhar、Eric Secemsky 和 Jay Giri

Journal of the American College of Cardiology（JACC; 米国心脏病学院杂志），2024年1月，83 (1)35-43

目前高危肺栓塞(PE)患者的治疗模式/结局尚不明确。

上述研究旨在确定高危肺栓塞患者的管理特征，并确定与不良结局相关的因素。

研究团队对PERT(肺栓塞应对小组)联盟登记系统进行了回顾性分析。他们确定了表现为中危PE、高危PE和灾难性PE(血流动力学衰竭)的患者。

患者特征的比较采用卡方检验(分类协变量)和Student's t检验(连续协变量)。采用多变量logistic回归分析高危人群临床特征与转归的关系。

在5,790例登记患者中，2,976例为中危PE, 1,442例为高危PE。高危肺栓塞患者接受高级治疗的比例高于中危肺栓塞患者(41.9% 比 30.2%; P  < 0.001)。

院内病死率 (20.6% 比 3.7%; P< 0.001) 和大出血 (10.5% 比 3.5%; P < 0.001) 在高危PE中更常见。

多变量回归分析显示，使用血管加压药(OR: 4.56; 95% CI: 3.27 ~ 6.38; P < 0.01)、使用体外膜肺氧合 (OR: 2.86; 95% CI: 1.12 ~ 7.30; P = 0.03)、发现血栓迁移(OR: 2.26; 95% CI: 1.13 ~ 4.52; P = 0.02)、恶性肿瘤 (OR = 1.70; 95% CI: 1.13 ~ 2.56; P = 0.01) 是住院死亡的相关因素。

灾难性PE患者 (197例，占高危肺栓塞患者的13.7%) 的院内死亡率高于非灾难性高危PE患者(42.1% 比 17.2%; P < 0.001)。

体外膜肺氧合 (13.3% 比 4.8% P < 0.001)和全身性溶栓 (25% 比 11.3%; P < 0.001)在灾难性PE中应用较多。

上述研究团队在迄今对高危PE患者进行的最大规模分析中，血流动力学衰竭患者的死亡率高，结局最差。

附 2：肺栓塞应对团队

肺栓塞(PE)仍然是一个重大的医疗负担，其发病率在全球范围内稳步上升。不断发展的治疗方案和指导临床指南的随机对照试验数据的稀缺给治疗PE患者的医师带来了挑战。目前已经建立并推荐了肺栓塞应对小组，通过促进当地专家达成共识，同时提倡根据每个患者的情况管理急性肺栓塞，从而帮助解决这些问题。

肺栓塞(PE)是全球范围内的一个重大医疗负担。尽管风险分层和管理方案取得了显著进展，但PE相关的发病率和死亡率仍然很高。基于导管的治疗方案不断扩大，而可指导临床指南的随机对照试验数据缺乏，这给治疗PE患者的一线临床医师带来了额外的挑战。

在过去的10年里，肺栓塞应对团队被认可通过促进当地专家达成共识来帮助解决这些问题，同时根据患者个体量身定制急性肺栓塞的治疗。

肺栓塞反应团队背后的理论

PE应对团队的概念源于对心肌梗死、卒中和急性主动脉综合征等紧急心血管疾病患者实施的“心脏团队”(heart team)方法。心脏团队模式在促进共享决策的同时，在优化患者选择不同治疗方案、操作和随访护理方面发挥着关键作用。

尽管心脏团队对PE相关临床结局的影响尚未得到证实，但其在理论上具有重要优势，包括收集不同临床医师的意见，提高治疗的及时性和协调性，在适当的时候增加先进治疗的可及性，以及为[团队的受训者提供学习机会。与多学科卒中团队类似，心脏团队现在也得到了指南的支持，推荐各医院开发心脏团队。

在PE的急性期管理中，PE应对团队利用了参与PE诊断、风险分层和治疗的各种临床医师的丰富经验。

如前所述，风险分层是决定再灌注还是单独抗凝以及再灌注类型的关键但微妙的步骤。选择越来越多的可用治疗方案，尤其是基于导管的技术，需要了解每种方法的优缺点，以及特定患者的个体再灌注目标，如改善血流动力学或气体交换。

对于急性肺栓塞患者的长期管理，实施这些团队有助于启动适当的随访，从而不会遗漏出院后对肺栓塞后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的筛查。它们还可以为确定抗凝持续时间以及确定PE的潜在潜在原因(如血栓形成倾向或癌症)奠定基础。

实现

不同的临床医生在不同医院的PE治疗中起主要作用。他们在PE患者治疗的不同阶段发挥作用并相互影响:初始表现、医院管理和出院后随访。PE快速反应团队的最佳结构仍然未知，可能在不同机构之间存在很大差异。PE快速反应小组可能包括来自急诊内科、重症医学科、血管内科、心脏病学、血液学、肺内科、放射学、介入放射学、心脏外科、临床药理学和药学的专家。

虽然PE也可能在住院患者中被诊断出来，但急性PE治疗的初始步骤(包括诊断和风险分层)最常在急诊科进行。在急诊医疗团队诊断PE并评估右室功能障碍的影像学证据后，重点转移到PE的治疗选择。

心脏病学、血管内科、肺内科、介入专家和心脏外科评估是否需要再灌注，如纤溶治疗、导管介入治疗或外科手术。血管内介入治疗(如机械性血栓切除术和USAT)通常由介入放射学、介入血管学或介入心脏病学提供。如果需要手术取栓，则由心脏外科手术进行。临床药师和临床药理学在确保合适的纤溶剂量以优化其疗效和安全性方面也发挥着关键作用。

最后，被诊断为PE的患者需要接受血液学、肺脏学、心脏病学或血管医学的长期随访。

建立PE应对团队的第一个挑战是确定一组致力于治疗PE并且愿意接受共享决策模型的医师。由于并非每家医院都拥有相同的专业知识，因此根据机构的需求和可用资源调整团队的结构是至关重要的。

大型学术型医院可能会选择让住院医师或研究员等培训医师担任急救人员。相比之下，小型医院必须依靠主治医师和高级实践提供者来承担这一责任。当涉及到合适的团队规模时，不同机构的PE团队所包含的个人数量不同。小团队可能有更好的团队效率，但以限制其他利益相关者的参与为代价。相反，一个大的群体可能会限制效率，但受益于多学科的广度。