皮肤软组织扩张术在儿童体表病损修复中的应用

马显杰  丁健科

作者单位：空军军医大学第一附属医院整形外科 西安 710032

引用本文：马显杰, 丁健科. 皮肤软组织扩张术在儿童体表病损修复中的应用[J]. 中华烧伤与创面修复杂志. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20211019-00359.

摘要

皮肤软组织扩张术能够提供与受区颜色、质地类似的皮肤组织，是体表病损修复中较为理想的修复方法之一。然而，由于皮肤扩张术手术周期长，在儿童患者中并发症相对较高，仍面临很多挑战。因此，本文结合临床实践及皮肤软组织扩张术修复进展，对扩张术后的皮肤改变、扩张术在儿童中的应用及应用中出现的并发症防治等方面作简要探讨，以期为临床儿童皮肤扩张术的应用提供参考。

关键词：皮肤；扩张术；儿童；体表病损 

皮肤软组织扩张术是通过皮下埋置扩张器、规律注水获取额外皮肤软组织修复局部病损的。自1957年，Neumann［1］将气球置入耳后皮下，并将增加的皮肤用于耳畸形修复以来，皮肤软组织扩张术就成为整形修复领域一项基本技术。扩张的皮肤组织能够提供与受区颜色、质地、毛发、感觉相近的组织，是修复体表病损的理想方法，扩张术的供区通常能直接缝合，术后瘢痕小，一般不遗留继发功能障碍［2-3］。

皮肤扩张术在临床上常应用于体表肿瘤切除、创伤、瘢痕等大面积皮肤缺损的修复［4-6］。皮肤扩张术虽然效果好，继发损害小，但相比植皮、局部皮瓣转移等传统手术方式周期长，并发症相对较高，需要患者良好的配合及家属精心的照护［7］。对于患儿的一些大面积体表肿瘤以及瘢痕畸形，扩张术能够取得优于传统手术的效果［8-9］。然而文献报道，儿童皮肤扩张术并发症发生率高达13%~40%，可能与≤12岁患者依从性低，对扩张区域保护意识差，扩张难度大有关［10］。对于儿童扩张术的应用，需要严格把握适应证，术前精细设计，术中精准操作，术后进行良好护理及宣教。鉴于此，本文将结合国内外文献及笔者经验，对扩张术后皮肤改变、扩张术在儿童中的应用及应用中出现的并发症防治作简要探讨，以期更好地指导临床实践。

1 扩张术后皮肤组织学变化

皮肤在扩张过程中，各层组织均有明显变化。在扩张器置入早期，由于异物的置入，外周血中大量单核-巨噬细胞聚集于扩张器表面，这些单核-巨噬细胞能够分泌炎症因子，参与清除局部坏死组织细胞、微生物以及异物，并参与扩张器周围包膜的形成。研究表明，这些单核-巨噬细胞不仅参与早期炎症反应，而且还是扩张条件下皮肤再生的关键细胞［11］。

病理研究提示，皮肤在扩张过程中其表皮基底层细胞有丝分裂活跃，表现为表皮增厚、过度角质化，表皮的厚度在扩张过程中既可能持续增加也可能逐渐恢复到初始水平［12］。尽管皮肤扩张后真皮中的胶原纤维占比会增加、排列更加整齐，但真皮在扩张过程中会变薄30%~50%。真皮持续变薄也是限制皮肤扩张程度重要原因之一，过度扩张将导致皮肤出现张力纹、破溃，扩张器外露等并发症。皮肤中毛囊及附属器在扩张过程中并不会增加，但毛囊间距在扩张后会变宽，目前没有证据表明毛囊及附属器在扩张后会发生退化。皮肤在扩张过程中，毛囊干细胞增殖活跃，毛囊干细胞作为皮肤祖细胞可能是参与扩张皮肤再生的重要细胞之一［13］。扩张过程中，皮下脂肪组织萎缩消失最高可达50%，无论扩张器置入肌肉上或是肌肉下，肌肉都会逐渐萎缩。受扩张的肌肉可出现变性或者纤维化，在扩张器移除后肌肉容量可能会逐渐恢复。

2 扩张术在儿童患者中的应用

皮肤扩张术能够获取与受区外观质地类似组织，并且对供区损害小，手术效果好，是儿童患者体表病损理想的治疗方法。然而，扩张术手术周期较长，手术次数多，手术并发症相对较高，要获得理想手术效果需要患者有较高的依从性［14］，这就导致整形医师在对儿童患者适应证选择时处于两难境地。在临床工作中要根据实际情况，把握皮肤扩张术应用的适应证及患儿年龄。

2.1 儿童患者临床适应证

儿童患者体表面积小，用于一些较大体表病损修复的皮肤组织常不足。如果将局部皮瓣进行预扩张后转移，则能提供足够的皮肤组织。例如儿童常见的体表先天性色素痣，利用扩张术能够一次性切除病变，术区遗留瘢痕小［15］。此外，体表瘢痕、小耳畸形，连体儿术后皮肤软组织重建都是扩张术的适应证。扩张器置入后在扩张周期内会导致外观上的暂时畸形，这对年长一些的患儿造成一定的心理负担，所以在某些情况下，扩张术可以尽早进行［16］。理论上，只要患儿身体健康，能耐受手术均可采用扩张术，但考虑到1岁以内婴儿发育较快且囟门未闭，扩张器置入可能导致局部生长发育受限，目前文献报道仅在连体儿分离前应用较多。根据笔者经验，采用扩张术治疗体表病损，3岁以上患儿基本可以配合完成治疗［17］。在临床工作中，要根据手术复杂程度，患者及其家属的依从性综合慎重考虑，对于一些病损不大，手术设计简单，例如扩张头皮皮瓣修复秃发、额部色素痣的患者可以适当放宽患儿年龄；对于手术较复杂，需要行多次手术的患儿，例如需扩张胸三角皮瓣修复面部病损、扩张前臂皮瓣修复鼻部病损的患儿由于Ⅱ期手术后需特定身位配合，需要严格把控扩张术的适应证［18］。

2.2 儿童患者手术特点

术前要根据修复的部位、形态，病变的范围选择不同形状的，不同大小的扩张器。扩张区域，即供皮区的选择原则应以修复区的相邻区域为首选，因为邻近区域与术区皮肤软组织色泽，质地，毛发分布最相似。由于儿童皮肤较薄，扩张器埋置时尽量位于皮肤深面，如头皮部位扩张器的埋置应位于帽状腱膜深面、骨膜表面，额部位于额肌深面，面部位于皮下深层，躯干及四肢位于深筋膜深面。扩张器注水宜早不宜晚，多数情况下可于扩张器埋置术后3~5 d注液，早期注液有利于减小扩张器周围腔隙，促进瘀血引流。尽管扩张器注液方法有内置阀门法以及外置阀门法，考虑到儿童患者特殊心理，外置阀门能极大降低患儿注水不适，增加患儿配合度。且外置阀门法的感染率等并发症发生率与内置阀门法无明显区别［19］。

由于儿童皮肤薄、弹性好，扩张速度较成人快。而且Ⅱ期手术修复时因周围组织松动性大，皮肤弹性回缩少，可较成人取得更大面积的组织。儿童修复头部体表病损效果最好，面部次之，躯干及四肢效果较差。扩张皮瓣设计基本原则与成人扩张皮瓣设计一致，包括：（1）充分舒张扩张后呈半球型的皮肤组织可获得最大限度的利用；（2）顺血供方向设计皮瓣，任意皮瓣长宽比可比未扩张皮瓣略大一些，轴型旁皮瓣不应超出其血供范围；（3）手术设计尽可能减少辅助切口，无法避免的手术切口设计与发际线，皮纹方向一致；（4）转移扩张皮瓣远端携带未扩张皮瓣不宜超过3~5 cm，以保证远端血运。常用皮瓣设计包括滑行推进皮瓣，旋转皮瓣，易位皮瓣等。术后适当加压包扎，常规留置负压引流管，一般2~3 d后拔管。

3 儿童患者扩张术并发症及其防治

皮肤扩张术治疗周期长达3~4个月，需要至少2次手术，2个月左右的注液扩张期，整个治疗过程涉及的环节多，并发症发生率相对较高。儿童患者的依从性较低，配合不理想，并发症发生率更高。Elias等［10］早期报道儿童患者扩张术相关并发症高达40%；Adler等［20］统计显示，感染是儿童扩张术患者最常见的并发症，在扩张期间，患儿感染率为9.9%；与此同时，扩张器外露也被认是儿童发生率较高的并发症，Cunha［21］的回顾性分析显示儿童烧伤后，有近50%的瘢痕患儿出现了扩张器外露。不同并发症的出现可能由不同原因导致，临床儿童患者扩张术中可能出现的并发症有：血肿/血清肿、感染、扩张器外露、扩张器不张、扩张皮瓣坏死、疼痛、头发脱落等，扩张术后一旦出现并发症要及时处理，否者将导致难以挽救的后果。

3.1 血肿/血清肿

血肿/血清肿是皮肤扩张术早期最常见的并发症。血肿多发生于扩张器埋置后24 h内，血清肿发生于扩张术的中后期。无论采用哪种扩张器埋置方法都可能出现血肿，即使技术很熟练的医师也无法完全避免［22］。血肿临床表现为扩张局部张力高，切口渗血，皮肤表面青紫。为预防血肿的发生，术中彻底止血并留置负压引流管是必要步骤，如在头部埋置扩张器，适当的加压包扎也能有效预防术后血肿的发生；如果血肿已经发生，早期可适当调整引流管位置，如仍无好转，可在急诊手术条件下行血肿清除。对于儿童患者，为预防血肿发生，扩张器埋置后早期要尽量减少患儿活动，术区冰敷，并尽早开始注液扩张。

3.2 感染

扩张器作为异物置入体内，加上注水阀门外置，任何一个环节无菌操作不严格，都有可能引发感染［23］。儿童患者活动量大，无菌观念淡薄，发生感染风险较成人高。由于扩张器注水周期长，术区感染多发生扩张器埋置术后及注水过程中。扩张器感染的临床表现为出现局部红、肿、热、痛等，部分患儿有发热、白细胞升高等全身表现。感染一旦出现，要及时全身应用敏感抗生素；加强切口及导水管换药消毒；还可将新鲜蒲公英捣碎后酒精浸泡敷于扩张皮肤表面，减轻局部炎症。扩张器感染早期要尽量去控制，不宜轻易取出扩张器终止治疗，如果感染发生在扩张术中后期，扩张皮肤基本满足修复需要则可提前取出扩张器进行Ⅱ期手术。扩张器取出后感染一般能得到有效控制。

3.3 扩张器外露

扩张器外露常是多种并发症最终表现的结果，例如血肿、感染、切口张力过大、扩张皮肤坏死等。扩张器外露类型包括从切口外露以及扩张皮瓣坏死导致外露。扩张器如果从切口外露，在条件允许下，应及时予以清创，将切口重新缝合［24］。如果扩张器从扩张皮瓣表面外露，则应终止扩张，提前行Ⅱ期手术切除部分病变，待局部完全愈合后的3~6个月可再次行扩张器置入术。扩张器注液过程中要嘱咐患儿家属积极看护，防止因局部撞击、摩擦引起局部皮瓣感染、坏死导致扩张器外露。

3.4 其他

扩张术常见的并发症还包括扩器不张、皮瓣坏死等。扩张器不张，可能是导水管折叠、扩张器破裂等原因导致，在扩张器埋置前后，要检查扩张器及导水管的通畅性及水密性。扩张皮瓣坏死，可能是剥离扩张囊腔时皮肤过薄或者扩张速度过快导致。儿童患者皮肤及皮下组织较为薄弱，对缺氧敏感，因此在分离扩张囊腔时要减少皮下血管网的损伤和破坏［25］。皮瓣坏死一旦出现要停止注水，积极处理，局部皮肤坏死无法逆转时应终止扩张，提前行Ⅱ期手术。

4 儿童患者围手术期护理

4.1 术前宣教

皮肤扩张术周期长，需要患儿及其家属配合的环节多，因此术前要以图片、视频的方式给患儿家属讲清手术过程，交代可能发生的相关并发症。对于患儿来说，任何操作都可能是一种很强的心理刺激，术前适当的宣教能够有效减轻因对手术和相关操作不了解产生的恐惧和焦虑。对于一些头面部先天性体表肿瘤患儿，因局部畸形常导致自卑、胆小等心理问题，大部分患儿希望通过手术解除心理上的忧虑，恢复原有容貌［26］。因此，医师一定要耐心讲解手术相关问题，取得患儿及其家属的信任，让他们积极配合医师治疗，以取得最佳治疗效果。

4.2 扩张器注液期间护理

扩张器置入后，一般需要2~3个月注液扩张才能进行Ⅱ期手术［27⁃28］。为减轻患儿注液的疼痛，现基本已将扩张器注液阀门外置。但由于注射阀门与扩张囊腔直接相通，不恰当的护理可能会导致局部感染、破溃，因此扩张器注液扩张期间的护理是整个手术周期中关键的一环。目前，患儿注液可以选择门诊注液或培训后家庭注液，无论选择哪种注液扩张方式，家属的正确护理都起至关重要的作用。为确保注液扩张规范，住院期间医师要向患儿家属演示如何进行导水管消毒和注液扩张，并将录制的标准操作流程发送给患儿家属学习；术后出院前要制定合理的注水方案，一般一周注液2次，注液量约为额定容量的10%~15%，注水后做好注水时间、注水量的记录；术后导水管附近皮肤需要每日消毒，如在头皮内则需定期进行毛发修剪，保持局部清洁；注水时应保持导水管绷直，防止折叠，如果注射后表面皮肤变白，充血反应消失，应等待5~10 min，如血供仍不能恢复，则要回抽部分液体，直到表面皮肤血流恢复；注水中后期最好佩戴护具保护扩张皮瓣防止撞击。整个扩张过程中有任何问题要通过门诊或电话及时向主管医师寻求专业意见。

5 总结

尽管儿童患者依从性较差、生理发育不完善，扩张术并发症相对较多，但是对于一些头面部体表病损的患儿，扩张术能够提供与病损周围类似的组织，并能够一次性切除病损。因此，皮肤扩张术依然是儿童患者体表病损修复的一线治疗方法。对于儿童患者，医师需要有丰富的临床经验，从术前宣教开始，耐心指导，术中精细操作，术后妥善护理，为患儿恢复正常容貌提供有效的手术方法。

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献略

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