胆囊疾病

知识整理：胆囊结石怎么治？
来源：医脉通更新：2017年05月18日
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胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾病，病因不明，考虑是由营养代谢因素、胃肠道疾病、感染和基因等多种因素导致。根据构成成分不同，胆结石分为：胆固醇结石、黑色胆色素结石、棕色胆色素结石。目前认为，胆石症的自然病程有三个阶段：无症状阶段、有症状阶段和并发症阶段。下面我们来总结一下，该如何治疗胆囊结石。

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1.无症状的胆囊结石患者

不建议行胆囊切除术，因为术后带来的并发症风险大于预防结石并发症出现带来的益处。但对于直径＞3cm的胆囊结石，由于发生胆囊癌的风险增高，可以考虑行胆囊切除术。

2.胆绞痛

可以应用解痉药对症处理。

3.胆囊切除术

可以彻底治疗胆囊结石，并且能预防以后结石复发以及并发症的出现。有两种方法：腹腔镜和开腹胆囊切除术。

（1）开腹胆囊切除术：在65岁以下患者中的死亡率是0.03%，65岁以上患者死亡率是0.5%，是安全的治疗方法。但对于超过75岁合并胆囊穿孔和胆源性腹膜炎需要行急诊手术的患者以及需要行胆总管探查术的患者，开腹胆囊切除术死亡率增高。因此对于有症状的胆囊结石患者，尤其是高龄患者，建议早期手术治疗。疑似胆总管结石者，应行开腹胆囊切除术，术中应用胆道镜探查胆总管，减少结石的遗漏率。

（2）腹腔镜胆囊切除术：该术在全麻状态下进行，向腹腔内吹入CO2，置入腹腔镜，仔细辨认夹闭胆囊管和血管，应用电凝或激光止血，将胆囊从胆囊窝内分离出来。

腹腔镜胆囊切除术有如下优点：可以减少术后疼痛以及并发症发生率，如胸痛和感染；手术住院时间短，康复期短；手术切口小。因此腹腔镜手术目前应用广泛，有取代开腹手术的趋势，但是对于腹腔镜手术失败或者不能行腹腔镜手术治疗的患者，仍需要行开腹手术，如急性胆囊炎合并脓肿。腹腔镜胆囊切除术手术并发症发生率为1.6%～8%，有切口感染、胆道损伤和胆管结石遗漏；死亡率＜0.1%，低于开腹手术。与开腹手术相比，腹腔镜手术时胆道损伤的发生率并没有增加。胆囊切除术中胆道损伤包括：①小胆管瘘：可自行愈合；②胆管狭窄：可于内镜下置入支架；③胆道完全梗阻：需要再次手术治疗；④严重的胆瘘：需要手术治疗。胆囊结石进入腹腔镜内可引起脓肿，应尽量取出。

图2

4.ERCP

约15%胆囊结石患者同时合并胆总管结石，如果出现黄疸、胆管炎、胰腺炎、肝功能异常、胆道扩张等高度疑似胆总管结石的佐证时，建议术前行ERCP检查，乳头肌切开后可以取石。如果疑似胆总管结石的证据不是特别充分，可行MRCP检查。

5.药物溶石治疗

胆囊结石时机体胆盐池含量减少，因此溶石治疗的机制是减少胆汁中胆固醇的含量。适应证是：症状轻度至中度者，胆固醇结石直径不超过15mm，尤其是＜5mm，且不适合或不愿意手术治疗的胆石症患者，无症状结石不适宜用药治疗。用药前建议行CT检查评估结石钙化程度，CT值小于100Hu结石容易溶解。患者需要做好长期用药的准备，至少2年。药物治疗的有效率为40%。直径＜5mm，含钙量少的结石用药治疗12个月后完全溶解率可达80%～90%。结石复发率约为25%～50%，每年有10%患者复发。复发常见于用药的前2年。胆囊多发结石者容易复发。

（1）鹅去氧胆酸：西方国家常用的剂量是：①非肥胖者12～15mg/（kg·d）；②肥胖者18～20mg/（kg·d）。从500mg/d开始，逐渐加量，睡前给药。副作用有：腹泻和肝功能转氨酶升高，后者呈剂量依赖性，会逐渐好转。因此，用药期间需要监测肝功能，最初3个月每个月查一次肝功，然后在第6个月、12个月、18个月和24个月的时候监测肝功能。

（2）熊取样胆酸（UDCA）:从熊中提取，是鹅去氧胆酸的7β差向异构体。生理条件下，胆盐池中UDCA的含量少，不到10%，UDCA可以减少肠道中胆固醇的吸收，减少胆汁中胆固醇的分泌，增加胆固醇的溶解度。应用UDCA治疗的副作用少于鹅去氧胆酸，约10%的患者可能会出现腹泻，并未发现严重副作用。

6.体外冲击波碎石治疗（ESWL）

主要是针对体积较大的结石，将其碎裂成为小结石，从而使其可以自行排出或者应用UDSA溶石治疗。只有20%～25%的患者适合ESWL治疗，即胆囊结石≤3个，透光，总直径＜30mm，胆囊造影检查显示胆囊功能正常，有症状，无其他伴随疾病。治疗时，用超声将胆囊结石定位于最大能量发射处，冲击波经过软组织时基本不吸收，绝大部分能量被结石吸收，从而达到碎石目的。冲击波应该避免经过肺部和骨骼。现在ESWL无须应用麻醉药物和止痛药物。ESWL治疗9～12个月后，碎石率可达76%～85%。胆囊收缩功能良好，直径＜50px，且CT值小于84HU的结石最适合应用ESWL。不足之处：①约36%的患者出现胆绞痛；②5年后复发率高达31%～60%，10年后高达80%；③可能会出现并发症，如胆绞痛、皮肤瘀点、血尿、急性胰腺炎和一过性胆汁淤积。由于腹腔镜胆囊切除术损伤小，效果好，因此ESWL不是最佳的治疗方法。

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