腹腔镜直肠癌根治术几个值得探讨的问题

               发表者：童卫东                 2895人已访问                    上海市第六人民医院胃肠外科王志刚

最近10年来，腹腔镜微创外科技术在直肠癌外科治疗中的应用得到了空前的发展，其可行性和有效性的研究已在诸多临床医学中心开展，并得到初步肯定的结果[1]。中华医学会已经制定了腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南( 2006 版)。尽管如此，腹腔镜直肠癌根治手术仍然存在诸多值得探讨的问题：如结扎肠系膜下动脉的位置、保留盆腔自主神经的必要性、吻合口瘘的预防等。结合我们近年来腹腔镜直肠癌根治术的经验，本文就上述相关问题作一探讨。重庆大坪医院普外科童卫东

一、            资料与方法

1. 1　一般资料

本组男 65 例 , 女 27 例，男38例。年 龄 30 ～ 83(平 均54.8 )岁。主要临床表现为血便、 排便不尽感、肛门坠胀等，病程约 3个月至 2年余不等。术前均经纤维电子肠镜检查并取活检确诊为直肠癌。Dixon手术58.5％（38/65），miles手术30.8%(20/65)，Parks手术10.8%(7/65)，6例合并胆囊结石，同时行腹腔镜胆囊切除术，2例合并乙状结肠腺瘤一并切除，1例肿瘤浸润子宫同时行子宫双附件切除，1例合并糖尿病吻合不满意行回肠保护性造口术，6月后还纳，1例术中损伤右侧输尿管，术中一期吻合并安置支架管。高分化腺癌14例，中分化腺癌38例，低分化或黏液腺癌7例，腺瘤癌变4例，直肠类癌2例。Dukes 分期：A期5例，B期42例，C期16例，D期0例。

1. 2  手术方法

65例均采用气管内插管全麻，低截石位，术者站在右侧位置上操作。建立CO2人工气腹 ,压力维持在13mmHg。分别于脐部及左右下腹部穿刺放置4～5个5～12mm Trocar，12mm Trocar位于右下腹便于使用腔内切割缝合器ATB45。用30°腹腔镜经脐部操作孔入腹常规探查，注意肝脏、腹腔及大网膜有无明显转移,明确直肠肿瘤的位置,是否侵及浆膜等。女性患者子宫影响显露，可经腹壁用直针穿刺入腹缝合悬吊于腹前壁。用超声刀按TME的原则在腹腔镜下游离，直视下判断清楚右侧输尿管走行，在其内侧剪开后腹膜，显露右侧髂总动脉，并向近心端沿腹主动脉分离直至显露肠系膜下动脉根部，清扫根部淋巴脂肪组织，上钛夹切断。分离乙状结肠系膜根部的疏松结蒂组织间隙,显露并保护左输尿管;提起乙状结肠，沿腹膜后疏松间隙分离，视情况显露保留腹下神经，在直视下沿骶前筋膜(Waldeyer’s 筋膜) 和直肠固有筋膜之间的疏松结蒂组织间隙分离至肛提肌,达尾骨尖以下。超声刀分离两侧直肠侧韧带。显露精囊腺,在Denovillier’s筋膜间分离直肠前壁。Dixon手术需要在肿瘤远侧3～5cm处裸化肠管，以腔内切割缝合器(Endocut ATB45)于直肠肿瘤远端2～4cm 切断直肠(注意直肠系膜游离超过肿瘤下缘5cm)。Parks或Miles手术则尽量将直肠游离到低位，便于会阴部操作。关腹后,重新建立气腹,冲洗盆腔及腹腔,检查有无活动性出血,骶前放置引流管从左下腹戳孔处引出。

二、            结果

本组65例患者，全腹腔镜下完成直肠癌TME 手术61例, 3例放入吻合器后直肠残端破裂，被迫采用耻骨上小切口手工完成荷包缝合开放吻合，1例因输尿管损伤中转开腹手术，1例miles手术患者超声刀分离导致盆底出血，经会阴部伤口缝合止血，1例miles术后出血，再次开腹发现会阴部活动性出血予以止血。所有标本残端无肿瘤细胞残留、浸润,标木淋巴结数目8.56±4.43枚。手术时间130～300min,平均175min，术中出血量平均120ml。本组无吻合口瘘，无围手术期死亡病例。术后持续胃肠减压时间1～4天 ,平均术后3d 下床活动,1～4d开始排气。平均术后住院时间14天。术后随访时间3～48个月,48例随访时间在1 年以上,未发现Trocar及辅助小切口种植转移。1例低分化腺癌miles术后20个月发现右侧腹股沟淋巴结转移癌,切除后局部放疗加化疗，现术后36个月情况良好。2 例患者术后复发腹腔广泛转移最终死亡。2 例患者术后2～6 个月发现多发肝转移,其中1 例患者术后10 个月死亡。失访4 例。

三、            讨论

腹腔镜技术应用于直肠癌的手术治疗已经有10余年的历史， 特别是最近5年来，得到了广泛的普及。其可行性和有效性已被国内外大量的循证医学研究所证明，腹腔镜直肠癌手术是完全可行的，而且具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快及伤口美容等开腹手术所不能及的优点[2]。腹腔镜直肠癌手术已经成为胃肠外科最常见的腹腔镜手术，但一些手术相关的问题仍然需要深入探讨。

1、肠系膜下动脉结扎位置

直肠癌的淋巴转移途径主要有三个方向，即向上沿直肠上动脉到达肠系膜下动脉根部，下侧方到达髂内动脉旁，向下沿肛门动脉可达腹股沟区。在这三个方向中，最主要的是向上方途径的转移。有人认为肠系膜根部淋巴结转移,同时亦会发生远处转移, 此时清扫肠系膜根部淋巴结已达不到根治目的；也有学者担心高位结扎肠系膜下动脉后乙状结肠血供的问题。但是，按照直肠癌全系膜切除（TME）的原则，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结是有必要的，相当于达到了直肠癌的D3水平，解剖学以及临床实践也证明高位切断肠系膜下动脉，只要保留好边缘血管，并不影响乙状结肠的血供。我们体会，对于大部分患者，应该清扫并高位结扎肠系膜下动脉，但对于部分肿瘤位置极低需要改道，系膜根部无明显淋巴转移的病例，或者年老体衰安全考虑大于根治时，可在左结肠动脉发出以远断。

2、术中保留盆腔自主神经的必要性

交感神经腹腔丛包绕腹主动脉下行,至腹主动脉分叉处被称为上腹下丛又名骶前神经, 此丛继续向下发出左、 右腹下神经, 走行于直肠系膜内两侧,最终与同侧的盆内脏神经(副交感神经纤维S2～S4骶神经前支)共同组成下腹下丛,分布于盆腔脏器。腹下神经主要司职射精功能, 而下腹下丛(盆丛)与勃起功能以及排尿功能有关[3]。保留盆腔自主神经的直肠癌根治术近年来很受推崇,其目的是改善病人术后的生存质量。但这种“ 保留” 不是无条件的, 不能以牺牲肿瘤的根治原则为代价。一般认为直肠癌保留骨盆自主神经的手术适用于年龄<60岁的男性病人。术前应通过ct或者直肠腔内超声等辅助评估癌灶浸润的深度。全部保留自主神经适用于t2期的病人，仅保留盆丛神经适用于t3期的病人[4]。< p="">

3、直肠远侧端处理方式及安全切缘

直肠肿瘤远侧断端的安全切缘目前已经达成共识，即不小于2cm[5]，对于低分化腺癌则应非常慎重，应大于3cm，并送断端术中冰冻。直肠游离完成后，直肠远侧断端的处理方式目前主要采用腔镜下直线切割缝合器切断，一般需要2～3枚钉仓，优点是操作方便快捷，但对于肿瘤大、位置低、肥胖及骨盆狭窄的患者，有时操作较困难，容易导致远侧切缘不够或者2～3枪仍不能完全切断的情况，因此要求必须对预定吻合切断处进行充分的裸化。我们体会在操作困难时，可先切割裸化好的右侧，在暴露略好的情况下，再用超声刀裸化直肠左后侧，最终争取在3枪内完成切割。另外需要注意，最好在切割前就进行会阴部扩肛消毒，插入吻合器时注意力度，避免用力过度导致残端破裂。本组有3例放入吻合器后发现直肠残端破裂，被迫通过耻骨上小切口手工缝合荷包完成吻合，但操作非常艰难。分析原因，2例主要是因为助手操作不熟练，扩肛时导致残端钉子松动，1例可能与腔内切割缝合器钉合不紧或吻合器放入肛门时用力不当有关。对于腔镜下暴露困难或者经济条件受限的病人，也可通过耻骨上辅助切口，用弧形切割缝合器（凯图）或者TLH30直线型缝合器闭合残端，开放完成吻合。

4、吻合口瘘的防治

直肠癌低位吻合后吻合口瘘是严重的并发症之一，国外报道的发生率在4％～16%左右，平均5％；国内报道在2.3%～11.4%之间，平均6.05%。关于直肠癌低位吻合口瘘的防治问题已有很多的临床报道，包括术前纠正贫血、低蛋白血症、糖尿病的控制、肠道准备，术中保证吻合口血供、无张力等等。与开腹手术相比，腔镜Dixon手术吻合口瘘的危险应该是增加的。第一：腔镜下切割直肠往往采用了2个以上的钉仓，较开放时直接的切割闭合增加了风险；第二：在暴露艰难、肿瘤大的情况下，腔镜下的肠管裸化有时不够完全；第三：盆底腹膜的重建目前腔镜下未作为常规要求，一旦有瘘，有蔓延导致腹膜炎的危险性。因此有日本学者主张直肠切割超过2个钉仓即采用保护性回肠造口术。王存川[6]等建议把关闭后腹膜重建盆底作为腔镜直肠癌手术的常规以降低吻合口瘘所产生的危险。我们认为行回肠保护性造口是最为安全的方法，但应根据具体情况决定，当吻合不满意、或者病人肥胖、糖尿病、全身情况差时应果断采用。盆底腹膜的重建在开腹手术是常规，腔镜下能够缝合自然有利，但如果技术条件达不到时，也不需勉强缝合，以免产生内疝。

勿庸置疑，腹腔镜直肠癌根治术已完全可以作为一种成熟的技术应用于临床。一方面有关直肠癌根治长期存在的一些争议性的问题仍然需要不断总结探索，另一方面，腔镜直肠癌根治本身的特点所带来的一些新的问题还有待更多的前瞻性研究、更久远的随访观察、更有说服力的循证医学研究去证明和改进。